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Les troubles de l’oralité

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Les troubles de l’oralité.

Présentation proposée aux 8èmes Journées Médicales du CESAP en Octobre 2016 à Rouen.

« Accompagner les difficultés d’alimentation nécessite la maitrise de plusieurs axes d’observations et de connaissances. Graduellement, nous pouvons examiner la situation en partant du cercle culturel et social pour nous rapprocher ensuite de la famille puis de l’individu plus précisément. Mais, nous n’obtenons là qu’un premier siège de compréhension, bercé au gré de la géographie, des époques et des habitudes que chaque famille tisse plus personnellement autour de ce rituel vital : le repas. Thomas Fondelli évoque dans son ouvrage « Autisme et alimentation » tous ces aspects subjectifs dont nous devons rester conscients autour de l’enfant qui présente des « difficultés » alimentaires : « manger mal : Aux yeux de qui ? Quand ? Comment » ? On sent bien là la complexité de la lecture sociale et culturelle de l’alimentation.

Comprendre l’alimentation sur un plan ethnologique ne nous donne donc pas les clés pour prendre en charge les troubles alimentaires, notamment des enfants, en plein développement, qu’ils soient polyhandicapés ou pas.

C’est en s’appropriant le lien entre les aspects sensoriels et moteurs qui s’auto-entretiennent, en visualisant la bouche comme « zone première », primordiale, porteuse de l’intégration neurosensorielle qu’on commence à comprendre de quelle manière les rouages du développement alimentaire sont, avant tout, étroitement liés aux multiples informations sensorielles auxquelles l’individu est soumis quand il mange.

La bouche embryonnaire très précocement en place dans le développement, va également être le siège de la première séquence motrice complexe que le fœtus montre dès la fin du premier trimestre : la succion-déglutition.
Les systèmes sensoriels enregistrent leurs premiers « comportements réponses » dans le courant du 2ème trimestre (Kuhn & col. Archives de Pédiatrie 2011). Ils se développent au gré des interactions entre le fœtus et son milieu intra utérin. En fin de grossesse il déglutit 1L de liquide amniotique par jour. Le bébé naît donc déjà empreint d’une histoire sensori-motrice qui va porter la suite de son développement à la naissance.

Manger est souvent hâtivement exclusivement associé au goût et à l’odorat. Or les sens mis en jeu sont bien plus nombreux. La vue, la somesthésie, la proprioception, la thermoception, l’audition, et même le sens vestibulaire ou la nociception vont venir participer à la construction du schéma sensoriel des repas, et influencer directement physiologiquement les principaux systèmes régisseurs de la prise alimentaire : le système nerveux central et le système digestif.
Au moment de manger, en effet je sens et je goûte avec mes yeux, mon nez, mes oreilles, mes muscles et mes articulations qui m’engagent à croquer, malaxer ou lécher l’aliment qui s’annonce. Je savoure différemment en fonction de la température, de la texture. Je goûte en dernier lieu la saveur que ma salive libère dans les différents temps de mon ingestion.

Nous savons, grâce à l’avancée des neurosciences, que la plasticité cérébrale est plus importante dans les premières années de vie d’un enfant, et que ce sont les événements fréquents (et non les « meilleurs ») qui vont orienter la spécification de réseaux de neurones. L’intégration neurosensorielle se fait donc selon les schémas quotidiens de l’enfant, ses routines, … Or n’y a- -il pas de routine plus précoce que celle des repas ?

Selon les mêmes principes, les neurones les moins utilisés vont disparaître. Ce phénomène d’élagage synaptique n’est pas sans conséquences chez ces enfants dont les stimulations sensorielles ont été réduites, quelles qu’en soient les raisons. Ainsi, quand un enfant supporte difficilement le flux sensoriel auquel il est soumis, qu’il se met en retrait ou qu’on l’en protège en l’en isolant, cela nuit à son développement. Au lieu de supporter de mieux en mieux les stimulations de son environnement, il va au contraire lui être de plus en plus difficile de traiter celles-ci avec cohérence. Par ailleurs, faute de stimulation sensorielle, les seuils perceptifs ont tendance à devenir plus sensibles et générer des hyper-réactivités.

C’est sur ce schéma développemental que reposent les troubles de l’oralité, quelles qu’en soit l’étiologie première. Or, repérés tôt grâce à des dépistages précoces, ou abordés de manière préventive, ces troubles vont tendre au minimum à se stabiliser, au mieux à disparaître. S’inquiéter de la sensorialité est donc le premier acte de prévention que l’on peut mettre en place pour prendre en charge l’oralité des enfants, quels qu’ils soient, mais plus encore lorsqu’ils présentent des troubles avérés du développement.

Certains enfants vont montrer des hyper ou des hypo lecture des flux sensoriels auxquels ils sont soumis, avec pour conséquences des comportements mal ajustés à leur environnement. Concrètement, concernant l’alimentation, le plus souvent, il s’agira d’enfant présentant des hypersensibilités intrabuccales des chimio ou des mécano récepteurs, avec déclenchement de réflexes nauséeux, voire de vomissements face à certaines textures d’aliments ou certains goûts et odeurs. Mais il se peut également que des troubles de l’intégration neurosensorielle aient bien d’autres conséquences, et impactent l’oralité sous d’autres axes (auditif, visuel, proprioceptif, thermique). Les enfants autistes ne sont pas sans nous rappeler la complexité de notre système sensoriel : ils peuvent, par exemple, fixer leur attention sur des sensations visuelles plus que gustatives et refuser une assiette pour sa couleur exclusivement.

Face aux enfants dits « à risques », mais aussi face aux tout venant, nous devons rester vigilants et accompagner les familles dont les enfants présentent des terrains de vulnérabilité ou des troubles du développement :
– guider et soutenir l’éveil sensoriel du tout petit, pallier aux fragilités du plus grand en proposant des évolutions micro graduées, des aménagements de l’environnement, pour contourner les hyper ou les hyposensorialités qui nuisent à la prise alimentaire.
– Rappeler l’importance du schéma alimentaire à proposer quotidiennement pour porter le développement de l’oralité de l’enfant : guider, informer, conseiller.
Plaisir et entrées sensorielles multimodales doivent s’entremêler dans le quotidien pour coordonner positivement les cortex sensoriel et moteur sans oublier le système limbique qui gardera en mémoire les traces émotionnelles associées.
Manger ensemble, prendre garde au visuel de l’assiette, aux textures présentées, à la simplicité première du message pour en faciliter sa compréhension par l’enfant, réfléchir à la proprioception, penser l’installation du corps pour ces moments dégustés en famille ou en société. En deux mots : « donner du sens aux sens » pour en faciliter l’intégration.

La bouche méritera donc, au cœur d’un corps soumis à une sensorialité intense, de centraliser l’attention du corps médical et paramédical au-delà des dentistes et des ORL… voire des orthophonistes quand les difficultés apparaissent.
Plus que l’affaire d’une poignée de professionnels autour des enfants, l’oralité doit être l’affaire de tous dès lors que l’on accueille un enfant. En surveillant « l’histoire de sa bouche », en questionnant son alimentation, son plaisir exploratoire, en conseillant ses parents, vous vous situerez dans une pratique préventive extrêmement importante, visant à soutenir non seulement l’oralité alimentaire, mais aussi verbale. »

Elisa LEVAVASSEUR, Orthophoniste

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