Bilan orthophonique, questionnaire alimentaire, installation

Bilan orthophonique, questionnaire alimentaire, installation

Cet article fait suite à ceux-ci :
1/ Bilan orthophonique, questionnaire alimentaire, oralité primaire
2/Bilan orthophonique, questionnaire alimentaire, comportement de l’enfant
3/Bilan orthophonique, questionnaire alimentaire, textures et aliments

Encore une fois, comme je l’ai déjà dit dans chacun de ces articles : cet article n’est pas destiné aux parents. En le lisant vous ne pourrez en tirer le sens que je souhaite y mettre en le rédigeant pour mes collègues qui ont des connaissances spécifiques en ORL, neurologie, psychologie, développement de l’enfant (entre autre).

Voici une autre partie de mon questionnaire : l’installation.” Petite” partie, mais pas moins importante pour le bon déroulement de votre prise en charge.
Eveillée par les connaissances de ma collègue ergothérapeute, j’ai vite compris dans ma pratique que l’installation a son importance, non pas seulement quand on est face à des enfants porteurs de handicap moteur, mais avec TOUS les enfants… et notamment quand on parle de repas.
Mme Senez en parle également longuement dans sa formation, mais elle aborde à ce moment-là plus particulièrement la question des personnes porteuses de polyhandicaps.
C’est ainsi que je suis parvenue à élaborer cette partie de mon bilan dans laquelle j’aborde l’installation, mais plus largement encore « le cadre repas ».

Dans cet article, j’ai choisi d’entremêler les éléments de bilan et les éléments de guidance parentale. Cela s’explique par ma pratique. Dans le même temps, lors de mon bilan, j’informe les parents, je conseille, je commence à proposer l’horizon de changements possibles dans leurs habitudes de vie. Cela nécessite parfois du temps à certains parents alors que d’autres sont très vite “prêts et en demande”. Je pars du principe qu’en matière d’oralité, et de guidance parentale, il convient d’adapter la notion temporelle aux familles qui nous font face et que si le temps à respecter est souvent entendu aisément par tous les professionnels, nous prenons souvent moins en compte la notion de rapidité d’accès à l’information quand nous sommes face à des familles qui expriment ce besoin-là.

Je vous propose de vous interroger pour chaque enfant que vous recevez :
1. Où mange-t-il ?
2. Assis, debout, comment ?
3. Avec quoi ?
4. Avec qui ?

Cet aspect du questionnaire, abordé ici plus précisément pour les enfants petits, va l’être également pour les grands. Néanmoins, l’incidence de l’installation est différente chez des enfants grands et petits. Je vous propose pour les plus grands de retracer les premières habitudes pour arriver ensuite à l’installation d’aujourd’hui. Sans troubles de la déglutition, ou sans défaut de mastication, l’installation des grands (plus de 7 ans) ne sera pas aussi importante sur le plan « développement ». Néanmoins, vous allez le comprendre en lisant la suite, cette question est à aborder systématiquement.

1/ Où mange-t-il ?
Pour le premier point, vous serez souvent étonnés : non les enfants de moins de 3 ans, ne mangent pas tous dans une chaise haute, notamment quand ils rencontrent des troubles alimentaires.

Pourquoi ?
– Parce qu’ils tentent de s’en échapper,
– Parce qu’ils mangent plus aisément sans qu’on les bouge du canapé où ils étaient installés avant le repas,
– Parce qu’ils ne veulent pas se mettre à table.

Certaines mamans confient combien il leur est compliqué même d’instaurer un moment qui ressemble à un repas.
Donc, il est capital de demander où l’enfant est servi, ce qui est proposé pour lui.

S’il mange dans sa chaise haute, il est également important de demander quel genre de chaise haute :
– Y’a-t-il une tablette où ses pieds reposent ?
– Quelle distance entre l’assise et la tablette ?
– L’enfant est-il droit ou incliné dans sa chaise ?
– Quelle taille pour la tablette ?
– A moins que la chaise soit devant une table ?
Si vous suivez cet enfant, je vous conseille absolument, à défaut d’une idéale visite à domicile sur un temps de repas, de demander au mieux une vidéo, au pire une photo afin de visualiser l’installation de l’enfant.
Imaginer cet enfant « gigoteur » solidement installé grâce au harnais 3 points de sa chaise, et sa tablette un peu loin, son rebord un peu haut, ce dossier incliné vers l’arrière… Vous voyez ? Voilà donc un premier point d’aide à apporter aux familles, point rapidement réglé, qui, s’il ne l’est pas va vraisemblablement freiner tout le travail que vous proposerez en parallèle.
Regardez ne serait-ce que cette photo : Qu’en pensez-vous ?
Si cet enfant mange seul, on peut imaginer qu’il fait de sacrés efforts pour aller de l’assiette à sa bouche.
La tablette lui arrivant sous les bras, le menton n’est vraisemblablement pas loin du niveau du rebord de l’assiette.
Belle chaise pour bébé pourtant. De qualité. Mais pas encore adaptée pour cet enfant.
On pourrait dans ce cas proposer d’ôter la tablette et d’accoler la chaise à une table moins haute qui laisserait à cet enfant une flexibilité de mouvement bien plus adaptée.

De même, dans des logements quelquefois vite envahis par le matériel de puériculture, certains parents se défont «un peu vite » de ces chaises enfants, au profit d’un rehausseur de voiture peu stable sur la chaise, et peu adapté en hauteur, … ou d’un autre bricolage, parfois fort astucieux, parfois moins.

Vous apprendrez aussi que certains enfants ne s’assoient plus à table, que le moment du repas n’existe plus pour eux. Qu’ils sont cependant invités à se servir pendant la journée et à manger ce qui leur fait envie. Sur ce dernier point, si cela peut représenter une solution transitoire face à la sévérité de certains troubles, je ne peux pas conseiller cette pratique dans les cas « généraux ». Peut-être serons-nous amenés à en reparler au cours d’un autre article. Néanmoins, dans votre bilan, il est indispensable que vous sachiez cela.

La question va être différente entre un enfant à qui on donne à manger, et un enfant qui mange seul. Quoi qu’il en soit, je propose très vite aux familles qui nourrissent encore leur enfant de privilégier la possibilité d’installer leur bébé à table avec eux au moment du repas, même si celui-ci a mangé avant. Voire même, j’encourage les familles à prendre si besoin leur enfant sur leurs genoux le temps du repas quand cela est difficile pour eux : l’installation sera adaptée grâce à l’étayage de l’adulte qui portera le corps et la posture de l’enfant. Certes ses pieds ne reposeront pas sur la tablette, mais la position du buste pourra être étayée.

Nous voici arrivés à un deuxième point fondamental dans cette partie installation :

2/ Avec qui partage-t-il ses repas ?
Si les tout petits le partagent rarement, mangeant bien souvent avant, seul avec l’un des deux parents qui le nourrit, en grandissant, il me paraît fondamental de favoriser ces repas partagés, même si on ne mange pas encore la même chose, et même si bébé a fini son repas.
Pourquoi ?
Parce que la littérature décrit assez bien certains points fondamentaux tels que :
– il est plus aisé de manger ce qu’on a vu mangé par un tiers avant
– la nourriture n’est pas qu’une affaire de goût en bouche, mais aussi une histoire d’odeurs, de vue, de toucher, de langage, d’émotions partagées
– Manger est un acte social
Il est bien plus probable que notre enfant sélectif développe sa curiosité si on lui propose de participer à ces « cérémonies » que sont les repas. Ce sera l’occasion pour un tout petit d’exprimer sa curiosité en réclamant le contenu de l’assiette de ses parents.
Encouragez les parents à répondre positivement à ces demandes, à ne pas craindre le surpoids, ni le côté sale de la table, ou de la chaise sur laquelle le tout petit aura possiblement écrasé sa Vache qui Rit. Encouragez les familles à aménager temporairement l’environnement (c’est l’affaire de quelques mois, une année tout au plus).
Enfin, regarder les autres manger, c’est activer déjà beaucoup de circuits cérébraux, grâce entre autre à nos neurones miroirs, et aux notions de transfert de modalités sensorielles. Un peu comme l’adulte ouvre la bouche quand il nourrit un enfant, épiez donc un tout petit qui vous observe en train de manger : son regard vous fixe et vous pouvez même quelquefois percevoir ses mouvements de bouche qui révèle le traitement visuel qu’il réalise malgré lui. Bref je m’égare. Mais ces éléments sont à donner / adapter aux familles qui nous font face. C’est grâce à cette information qu’ils vont pouvoir mettre en place. Je suis persuadée que pour beaucoup de familles, c’est plus aisé de mettre en application des conseils qu’on nous a donnés quand on a compris “pourquoi” on nous les a donnés. Tout est une question d’adaptation de l’information et de capacité à vulgariser des connaissances scientifiques en fonction des possibilités des parents à se les approprier.

Evidemment, quand un enfant a grandi avec ses troubles de l’oralité, voir les autres qui mangent peut représenter plus un dégoût qu’une curiosité. Tout dépend de ce qu’il a intégré précédemment. J’encourage néanmoins VIVEMENT les familles à inviter leurs enfants autour de leur table dès que cela leur est possible.
Pour les plus grands, le repas partagé sera également l’occasion de plusieurs plats présentés, d’odeurs multiples proposées, d’échanges verbaux, d’ambiance familiale détendue et sécurisante pour passer le cap d’éventuelles nouvelles expériences ( à moins que justement le problème ne se pose et que le climat familial ne puisse plus l’être ?).
Pour les plus grands, ce sera aussi la possibilité de profiter d’un repas auquel ils auront contribué lors de la préparation. Constater la satisfaction de chacun à goûter ce qu’ils auront préparé fera partie quelquefois du “travail” à proposer.
Or… les plus grands sont souvent « devant la télé », ou se relèvent aussi vite qu’ils se sont assis, dès qu’ils ont absorbé leurs deux bouchées de jambon et leurs 3 cuillers de pâtes. Avec derrière eux un vécu souvent conflictuels, difficiles ou au moins « sans plaisir », les familles ont souvent renoncé à l’incitation d’un partage prolongé du moment du repas qu’ils sentent bien « peu positif » pour cet enfant-là.
Pour les plus grands, je demeure convaincue, qu’en fonction de l’importance que les difficultés alimentaires ont prise dans la famille, le soutien d’un psychologue est important à proposer en parallèle de la prise en charge orthophonique. Soutien à l’enfant ET à ses parents.

Enfin comme nous parlions de “temps passé à table” pour les plus grands, n’oublions pas cette notion à ce moment du bilan. Nous l’aurons sans doute abordé avant, lorsque nous aurons parlé du comportement de l’enfant, mais ce sera le moment d’y revenir “autrement”. Non, nous n’imposerons pas un repas de 1h à un enfant, ni en forçant (là dessus, pas de doute à avoir, les parents sont vite informés de cette notion avec leur enfant), ni en “prenant le temps nécessaire pour qu’il mange”. On préférera adapter le repas (ex : moitié purée / moitié morceaux ou 6 repas au lieu de 4) plutôt que de le transformer en “périple de longue haleine”.

3/ Avec quoi mange-t-il ?
Voici encore une question intéressante. Nous venons peut-être déjà de pressentir un trouble sensoriel chez l’enfant que nous avons face à nous dans le début du questionnaire oralité, et nous constatons que l’outil utilisé est souvent peu réfléchi ou anticipé. Certaines familles donnent à manger à leur enfant avec n’importe quelle cuiller. Je pense au passage à ces services de pédiatrie où l’on propose quelquefois les premières cuillers à un bébé avec une cuiller en aluminium, cuiller de la largeur de la bouche du bébé. Certes, avec un enfant sans difficulté, cela n’a rapidement plus beaucoup d’importance. Mais pour l’enfant qui présente des troubles de l’oralité, j’estime que la prudence est souhaitable et que si cela est possible, il est préférable de favoriser l’utilisation d’outils uniques et adaptés à cet enfant-là, qu’il mange avec une aide, ou pas. Quand l’enfant a un peu grandi, on peut tout à fait mettre à sa portée un pot à « cuillers » dans laquelle il puisse choisir ce qui lui convient le mieux. En attendant qu’il soit en âge de choisir, je suggère aux parents des cuillers bébé en plastique, de petite contenance et pas trop large. Ne les laissez plus être tenté d’utiliser une plus grande cuiller pour en mettre plus dans la bouche de l’enfant à la fois.

D’autres fois, les parents vont également vous confier leurs astuces : pipette, biberon cuiller, emballage de pom’pote réutilisable ( voici des exemples).

Dans quoi boit l’enfant ? Verre ? Biberon ? Tasse à bec ? Paille ? Comment cela se passe-t-il ? Pourquoi ? Choix ?
Par ailleurs, les parents ont-ils été amenés à mettre en place des stratégies spécifiques pour aider leur enfant à manger : ont-ils acheté x assiettes fantaisies ? Constatent-ils que l’enfant mange mieux dans l’une que dans l’autre ? Cela n’a-t-il au contraire aucune importance ?

Quelle aide apporter dès le bilan sur ce plan ? Vous pouvez aiguiller les parents vers des assiettes compartimentées ou les inviter à se tourner vers des petits ramequins pour proposer d’autres aliments à chaque repas, en petite dose, sans que cela n’empiète sur l’assiette « prévue/ tolérée ». Vous devez également informer des différents contenants possibles comme les assiettes à ventouse, les sets de table antidérapants, les verres échancrés, etc…

4/ Avec qui mange l’enfant ?
Je suis assez étonnée de la culpabilité qu’affichent certaines mamans qui « avouent » encore « donner à manger » à leur enfant. Alors que penser ? Je considère qu’un enfant qui réclame de l’aide doit l’obtenir. Peut-être sait-il manger, certes, mais il est possible que ce jour-là, la fatigue, le manque d’entrain face au contenu de l’assiette, la difficulté à faire avec ce qu’il y a à mettre dans la cuiller, ou tout simplement « la demande d’attention à son égard » le pousse à vous réclamer de l’aide. Tant que les parents ne sont pas obligés de faire brûler le repas du reste de la famille pour satisfaire leur chérubin, ou qu’ils ne doivent pas sacrifier leur repas chaud… je suis assez « pour » accéder à la demande de l’enfant et réconforter les parents sur leur “bon feeling” de parents. Cela me fait au passage penser à ces parents d’enfants dyspraxiques que l’on accuse à tort de trop étayer leur enfant en continuant de leur lacer leurs baskets à 10 ans. Soyons bien sûrs, nous orthophonistes, et transmettons aux familles que dès que l’enfant sera “disponible” pour manger seul, il le demandera.
Bien sûr il sera nécessaire qu’il apprenne aussi à manger seul, c’est également important, mais face aux troubles de l’oralité, je suis POUR ne pas surajouter une contrainte motrice / praxique supplémentaire pour ces enfants dans le premier temps de la prise en charge.
De même, quand le parent déplore que l’enfant « mange avec les doigts », si j’acquiesce sur le plan social (certes, il va falloir apprendre), je n’en prends pas ombrage sur le plan « oralité ». Bien au contraire ! C’est plutôt une bonne chose que l’enfant manipule avec ses doigts, cela lui offre des entrées sensorielles.

Pour conclure on retiendra :
On fait le point sur l’installation : assis ? debout ? sur quoi ?
Guidance :
– Assise contenue pour les petits, pieds posés sur une tablette / ou sur le sol pour les plus grands.
– dos maintenu pour les plus jeunes
– A table de préférence, avec un cadre sensoriel stable et rassurant, dont on veillera par ailleurs à ce qu’il ne soit pas surchargé.

Avec qui les repas sont-ils partagés ? Combien de temps ?
Guidance :
– avec des tiers de préférence, même quand on mange très peu, même quand on a mangé avant pour les bébés pour apprivoiser le schéma des repas
– selon un temps raisonnable : 20 min c’est déjà très bien ! 1 heure à table c’est très long pour un enfant. Il vaut mieux dans ce cas proposer 6 petits repas dans la journée, ou adapter les textures proposées (si long à mâcher par exemple)

Avec quoi mange l’enfant ? Assiette-couverts-verre ? On demande, on discute.
Guidance :
– on veille à la cuiller chez les tout-petits
– on informe sur ce qui existe pour aider. On montre si on a dans son cabinet, voire on prête pour essayer
– on autorise “les doigts” et le “manger salement” au moins au début de la prise en charge. On accompagne les parents pour lâcher quelques règles éducatives / sociales le temps que la situation s’améliore.

Avec qui mange l’enfant ? seul ou accompagné ?
Guidance :
– aider l’enfant tant qu’il en a besoin

=> cette partie de bilan est parsemée de conseils, de rappels. Dans ma pratique, c’est ainsi que je fonctionne. Je souhaite véritablement qu’après ce bilan initial, les familles repartent avec l’impression d’avoir quelques informations en plus pour aider leur enfant, et le cadre dans lequel je leur propose de s’inscrire pour ensuite les aider.
Je pense qu’il faut rester lucide. dans ces prises en charge, la participation de la famille est indispensable. Sans eux, nous ne pourrons avancer efficacement. Il est donc indispensable de nous adapter à eux, à LEURS possibilités, et d’avancer progressivement AVEC eux, à LEUR rythme. Les bousculer en voulant tout révolutionner serait une erreur. Je pense à cette maman qui n’avait jamais mangé avec son enfant et qui annonçait dès le bilan que cela serait “impossible” pour des questions logistiques. Quand une famille vous amène les choses ainsi, soyez sûrs qu’il faudra, dans le temps”, comprendre le “pourquoi” de cet “impossible” situation, avant de pouvoir avancer sur ce plan. Les prises en charge des troubles de l’oralité sont tellement vastes et complexes à mener, que nous devons / pouvons offrir le temps aux familles de cheminer.

Dans le prochain article, nous aborderons justement les “astuces éducatives” que nous devons également explorer lors de notre bilan pour mieux saisir les rouages de l’oralité de l’enfant que l’on rencontre, et de cerner les propositions que nous allons pouvoir amener en guidance par la suite.

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