Genèse des troubles de l’oralité

Genèse des troubles de l’oralité et réponse(s) orthophonique(s).

Il convient à l’issue du bilan orthophonique d’oralité, d’être en mesure d’émettre des hypothèses quant à la genèse des troubles observés. Quelquefois l’enfant arrive et nous avons d’emblée le probable « point de départ » du trouble alimentaire, mais ce n’est pas toujours le cas.
Pour rappel, il existe plusieurs hypothèses quant aux situations « prédisposant » aux troubles de l’oralité :
– L’enfant est diagnostiqué «TSA »
– L’enfant est prématuré
– L’enfant présente un syndrome, une malformation d’ores et déjà identifié (T21, SPR, 22Q11, Rett, …)
– L’enfant présente des troubles digestifs d’ores et déjà identifiés (RGO, allergies alimentaires, atrésie de l’œsophage, œsophagite, …)
– L’enfant présente des troubles respiratoires sévères
– L’enfant bénéficie d’une nutrition entérale
– L’enfant a une histoire neurologique spécifique (épilespie, AVC, IMC, …)
– L’enfant a des troubles sensoriels (intégrations sensorielles spécifiques, profil hyper ou hypo, homogène ou hétérogène)
– L’enfant vit au sein d’une famille où ces difficultés sont identifiées chez d’autres notamment chez les parents.
– L’enfant n’a aucun antécédent connu

=> notez que bien souvent les causes se superposent / s’entremêlent.
Exemple d’un enfant prématuré, ayant bénéficié d’une nutrition entérale et / ou ayant présenté un AVC néonatal et / ou une BDP.

Quand aucun antécédent n’est amené par les parents, il va falloir aller s’assurer dans l’anamnèse qu’il n’y a effectivement :
– Aucun aspect digestif sous-jacent
– Pas de TSA
– Pas de syndrome
– Pas de difficulté neurologique à côté desquelles on serait par ailleurs passé
– Pas de malformation type fente sous muqueuse
– Pas de particularité sensorielle
– Pas de troubles chez les parents qui quelquefois présentent des particularités alimentaires sans en avoir conscience tant cet aspect est « familial » et donc si fréquent que reconnu comme appartenant au fonctionnement « normal ».
NON, en vérifiant nous ne sommes pas en train de douter des propos des parents. Cette « vérification » glissée à travers les différentes observations de notre bilan et questions d’anamnèse, ne sera que l’expression de notre extrême prudence. Il est tellement fréquent que le corps médical consulté précédemment (toute spécialité comprise) soit passé à côté d’un des aspects, que nous devons absolument aller mener l’enquête sur les origines éventuelles du trouble observé.

Cette année aux Entretiens de Bichat, face à l’intervention d’A.Lecoufle et de M. Boudou sur les troubles de l’oralité, une question amenée dans la salle concernait justement l’origine des troubles de l’oralité : la collègue orthophoniste demandait si certains troubles de l’oralité existaient « sans explication connue ».Très intéressante cette question !

L’idée face à un enfant présentant des troubles de l’oralité “sans origine identifiée” serait :
– Soit nous sommes passés à côté de l’origine des troubles
– Soit nous sommes face à autre chose qu’un trouble de l’oralité (période normale de néophobie alimentaire ?)
Partant de là, on peut comprendre pourquoi il convient d’insister sur cette enquête « d’origine des troubles ». Elle semble fondamentale pour poser l’hypothèse d’un trouble de l’oralité, ou pour mesurer nos propos dans notre compte rendu.
Il est par ailleurs important d’intégrer que les causes s’entremêlent, s’enchaînent… et doivent donc être démêlées pour être mieux identifiées, puis prises en charge. Il sera pour cela parfois nécessaire de compléter la prise en charge orthophonique avec d’autres professionnels si les « causes retrouvées » relèvent d’autres spécialités médicales ou paramédicales.

Regardons ce schéma :

Le haut de la pyramide évoque l’origine du trouble et ses différentes répercussions sur le développement. Il existe donc 5 strates/ 5 étages de développement qu’il va falloir finement explorer lors de notre bilan.
A travers ces 5 strates, il conviendra de mettre la lumière sur les deux boucles sensorielles mises en jeu.

La première, appelée ici « boucle sensorielle primaire », explique l’ancrage premier du trouble de l’oralité. Nous la distinguons de la seconde dans la mesure où nous pouvons estimer que nous pouvons travailler sur le plan préventif à ce niveau-là (avant donc qu’il n’envahisse la suite de la pyramide). En effet, il semble qu’un enfant présentant un syndrome malformatif, un enfant présentant des reflux, … peut bénéficier d’un suivi «primaire», permettant d’enrayer les répercussions éventuelles sur l’étage de l’intégration sensorielle. Des actions en éducation à la santé seraient à envisager à l’avenir sur ce niveau de développement.

La deuxième, appelée « boucle sensorielle secondaire », peut exister sans s’enraciner dans la boucle sensorielle primaire. Cette deuxième boucle qui touche le point de jonction avec « l’intégration sensorielle », s’organise autour des interactions « parents / enfant » ou « environnement social / enfant ». Nous sommes alors, dans un autre type de troubles de l’oralité, plus étroitement lié à la réponse environnementale.

Point important à préciser sur cette deuxième boucle sensorielle :
– soit les difficultés comportementales observées chez l’enfant vont être enrayées par une réponse parentale « adaptée », et il y a alors peu de chance que le trouble perdure (les néophobies alimentaires classiquement observées dans le développement se situeraient à cet endroit sur cette pyramide),
– soit les parents / l’environnement ne peut offrir une des réponses possibles que réclame la situation de l’enfant, et on peut imaginer que la boucle sensorielle secondaire va s’auto-entretenir, atteignant peu à peu l’étage de l’intégration sensorielle, qui elle-même va nourrir le dysfonctionnement de la boucle sensorielle secondaire.

Nous pouvons donc conclure qu’il peut y avoir deux étages d’intervention en lien avec le schéma de développement des troubles de l’oralité, et que le point d’ancrage important à identifier est celui concernant l’intégration sensorielle afin de déterminer si les deux boucles sensorielles sont en jeux sur cet étage de la pyramide.

Lors du bilan d’oralité, nous devons étudier chaque étage de cette pyramide, sans jamais omettre l’un d’eux. Quelquefois, nous partirons du haut de la pyramide pour comprendre les répercussions de la prédisposition initiale, et d’autres, nous remonterons la pyramide afin de comprendre comment les troubles de l’oralité sont apparus.

Ce schéma montre comment les troubles alimentaires de l’enfant sont souvent, à tort, associés rapidement et exclusivement aux comportements parentaux. Il convient, je pense, d’entendre que si ces derniers sont évidemment à prendre en compte, et à explorer, il serait dangereux de créer des raccourcis entre les troubles observés et les éventuels comportements familiaux favorisant l’apparition des troubles. Nous voyons bien, dans cette pyramide, que la réponse parentale, possiblement “inadaptée”, est favorisée par l’expression des troubles de l’enfant, avec notamment l’apparition d’un comportement opposant ou sélectif.
Rappelons que face aux troubles du développement, les parents développent un comportement spécifique, qui ne doit pas être apparenté à un dysfonctionnement parental, mais bel et bien à une stratégie compensatoire, même si celle-ci peut être reconnue quelquefois comme délétère.
Prenons pour exemple le cas d’une famille qui chercherait à tromper son enfant en disant qu’une purée de céleri est une purée de pommes de terre dans le but que l’enfant la mange. Il paraît évident que sans sélectivité, les parents ne vont pas se conduire ainsi. Ils en arrivent à « feinter » pour amener l’enfant à manger, dans le but justement de lui permettre d’avoir une alimentation équilibrée (par exemple).

Ainsi, face à des conduites parentales qui paraîtraient peu adaptées lors du bilan, il convient absolument de rechercher les raisons de ces conduites pour remonter la pyramide et ne pas conclure trop hâtivement que la racine des troubles est « parentale ».

Si vraiment nous ne trouvions rien d’autre lors du bilan pour expliquer la genèse des troubles observés, nous pouvons faire le choix de donner quelques conseils éducatifs en dehors de tout jugement au décours de quelques séances et d’observer l’amélioration de la situation. Soit cela suffit, chacun ayant repris confiance autour des questions alimentaires, soit cela ne suffit pas, et nous pouvons alors poser l’hypothèse qu’une prise en charge pluridisciplinaire est indispensable à proposer en associant à la prise en charge orthophonique, une prise en charge psychologique.
La prise en charge psychologique permet de traiter l’aspect « comportemental » face aux repas (parents ET enfant) et que la prise en charge orthophonique va parallèlement aborder des notions d’intégration sensorielle. Pourquoi ? Parce qu’il est fort probable que face à un quotidien alimentaire difficile pour l’enfant, il y a aura vraisemblablement eu des intégrations sensorielles fragiles autour des notions de nutrition, tel que je l’évoquais plus haut en parlant de « point de jonction ».
On notera que dans ces cas là, d’autres professionnels sont tout à fait en mesure de travailler autour des notions d’intégrations sensorielles. Il ne faudra pas hésiter à faire appel à un ergothérapeute ou un psychomotricien pour réaliser ce travail. Les orthophonistes n’étant pas les seuls professionnels à pouvoir intervenir sur ce plan.

Cette vision est issue du croisement de ma clinique et de mes lectures. Je vous invite à critiquer cette vision, ou cette lecture des troubles de l’oralité. Cela ne peut être que constructif pour tous : les commentaires sont destinés à cela.
Pour finir, je voudrais juste évoquer des cas trop souvent oubliés : celui d’enfants ayant un très bon potentiel cognitif et qui présentent des troubles de l’oralité. Il me semble retrouver chez eux les mêmes profils cliniques que chez certains enfants porteurs de TSA. Vous, orthophonistes passionnés par le sujet, observez-vous la même chose ?