Prise en charge orthophonique d’un enfant de moins de 3 ans sans langage.

Je propose de vous parler de ma pratique personnelle auprès des enfants de moins de 3 ans que je suis au quotidien dans mon exercice professionnel. Il convient de préciser que je travaille dans une structure qui ne reçoit que des tout-petits.

Je distingue 4 situations.
1. L’enfant qui ne parle pas mais qui ne présente aucune difficulté majeure associée : cet enfant a de bons prérequis au langage oral, ne présente pas de retard sur le reste de son développement. C’est celle que je vais développer dans cet article.
2. L’enfant qui ne parle pas ET présente des prérequis fragiles voire déficitaires sans pathologie associée identifiée ou suspectée
3. L’enfant qui ne parle pas ET présente des prérequis fragiles voire déficitaires associés à une pathologie identifiée ou suspectée
4.L’enfant qui ne parle pas et présente un syndrome identifié annonçant d’emblée que le langage oral risque d’être déficitaire

Pourquoi distinguer ?
– Le travail orthophonique n’est pas le même entre les prérequis et la suite.
– Les pathologies offrent des pronostics différents à prendre en compte
– La guidance diffère auprès des familles selon le pronostic, le niveau de l’enfant, la pathologie associée.
– Les techniques de rééducation connues pour certaines pathologies sont à envisager / préparer.

Situation 1 : l’enfant a de bons prérequis au langage oral, mais il ne produit aucun mot.
Tout d’abord il convient d’identifier la contrainte ou les contraintes qui freinent l’entrée de cet enfant dans le langage.

Plusieurs possibilités :
– Aspect moteur du langage : praxies bucco faciales / oralité alimentaire
– Aspect auditif : otites / bouchons de cérumen / surdité légère
– Aspect visuel : vue déficitaire / aspects neurovisuels (bilan orthoptique à demander)
– Aspect attentionnel : agitation motrice
– Aspect environnemental : langage adressé à l’enfant / stimulations / fréquence-cohérence des schémas linguistiques proposés.

En fonction de la contrainte ou des contraintes repérées, on appuiera plus précisément sur certains aspects de la rééducation.

L’aspect praxique peut être consolidé par :
– les massages de Senez (voir ici)
– des approches sensorielles tactiles de la face via des massages (mains sèches / mouillées / crémées, froides, chaudes, gantées, …)
– des approches sensorielles vibratoires de la face et de la bouche (Z-Vibe / Brosse à dents à pile ou électrique)
– la cryothérapie : approche de la bouche (lèvres, langue, joues, palais) par du chaud, du froid, du glacé et proposition de praxies en imitation après une stimulation préalable du point d’appui avec un bâton glacé.
– Les chewy-tubes/ les carambar / les sucettes / les bonbons Kréma : tout ce qui se mâche, se suce… et toujours dans le plaisir.
– Les grimaces cohérentes : mimer une praxie en s’appuyant sur le sens qu’elle a (sss / faire le mouvement du serpent avec le bras par exemple). Un exemple a déjà été développé dans un article destiné aux parents ici

Quoi qu’il en soit, toujours FAIRE et REFAIRE devant l’enfant avant qu’il soit en mesure de reproduire à son tour.
S’il a une contrainte visuelle, on va renforcer l’aspect sensoriel : on propose des massages à l’enfant, mais on appose aussi ses mains sur notre propre visage quand celui-ci se tord pour faire des grimaces.

L’aspect auditif va être contourné par le renforcement des entrées visuelles et corporelles / sensorielles tactiles
– Toucher l’enfant au rythme des mots grâce à des appuis sur les épaules ou les bras, mais encore en le faisant sauter sur les genoux
– Faire des grands mouvements qui rythment les mots
– Proposer les gestes de Borel implicitement en faisant des ralentis phonologiques
– Proposer des signes / gestes pour coder des mots / expressions.
– Placer l’enfant de manière très ajustée pour qu’il soit face à notre bouche quand on parle et le solliciter +++ pour qu’il la regarde au moment opportun.

L’aspect visuel demande l’intervention d’un spécialiste (orthoptiste) qui peut vous donner des indications sur les besoins de l’enfant. D’une manière plus générale on sera vigilant sur :
– L’installation
– Les contrastes
– L’éclairage
– La taille des images éventuellement proposées
– On favorisera les entrées tactiles, la manipulation de jouets plutôt que les livres d’images
– On proposera des entrées sensorielles tactiles comme décrit juste avant pour les enfants ayant une altération de leur audition.

L’aspect attentionnel : on pensera à l’installation de l’enfant pendant le jeu. Si l’enfant sans contrainte sur ce plan pourra être amené à se déplacer dans le bureau pendant la séance, celui qui est freiné par une attention déficitaire avec agitation motrice sera au contraire bien installé sur une chaise à sa taille – pieds reposant à terre ou sur une tablette / table à encoche au mieux -.

L’aspect environnemental sera contourné ou aidé grâce à :
– Une guidance parentale implicite : assister aux séances d’orthophonie sans y participer directement
– Guidance parentale explicite : expliquer comment faire verbalement en donnant des objectifs précis, voire demander aux parents de faire devant nous afin de renforcer les bonnes conduites, freiner les comportements peu adaptés et encourager les prochaines.
– Proposer ou imposer des activités hebdomadaires à reprendre à la maison en offrant une grille d’observation à pointer jour après jour (cela donne l’occasion de poursuivre et d’adapter la guidance lors du rendez-vous suivant).
– L’identification du tiers relais de la prise en charge : une nourrice, un grand-parent, etc… quand les parents ne sont pas en mesure d’offrir un partenariat suffisant

Voilà donc comment préciser le travail en fonction des contraintes identifiées lors du bilan, mais cela ne suffit pas.

Encore une fois il s’agit de ma pratique personnelle. D’autres professionnels proposent des schémas différents et sans doute aussi pertinents. Il me semble que le tout est de savoir sur quelles bases théoriques repose notre prise en charge. En échangeant avec une collègue qui a une vision du développement via une formation sur les Premiers Raisonnements Logiques, j’ai pris conscience que nous proposons des activités similaires même si nous exprimons nos objectifs différemment. Elle parle de manipulation là où je parle de fréquence-cohérence des schémas => mais nos deux prises en charges sont bien similaires puisque je ne peux proposer des aspects « fréquence-cohérence » sans manipulation, et qu’elle ne peut inviter à la manipulation sans produire des schémas linguistiques redondants. Si mon propos manque de clarté, n’hésitez pas à commenter.

En parallèle, donc, je programme des jeux pour l’enfant qui vont permettre de progressivement proposer du vocabulaire (noms / verbes principalement au départ), et faire en sorte que celui-ci soit redondant dans le discours adressé à l’enfant tout en restant cohérent avec le jeu effectué. Les aspects de plaisir et d’émotions seront toujours respectés et soignés. Pour permettre à l’enfant d’intégrer ce vocabulaire, on va en séance utiliser des entrées multimodales (entendre le mot / voir un geste associé / bruiter les jouets avec une praxie précise et reproductible / voir le jouet / toucher le jouet / jouer avec émotion / échanger avec l’adulte autour du jouet / repérer les photos qui correspondent aux jouets utilisés).

Au départ, c’est l’adulte qui joue, raconte, bruite, mime / signe, grimace, … toujours avec la complicité de l’enfant, mais sans attente annoncée à ce dernier. L’adulte joue avec l’enfant à manipuler les jouets, mais c’est lui qui raconte, toujours la même chose : mot / phrase très courte / redondance du discours / questions –réponses /

Semaine après semaine, les jeux proposés différent, tout en reprenant au besoin certains des jouets proposés, et entre chaque séance, je propose pour ma part la photo des jouets utilisés en séance et offre aux parents une fiche expliquant le jeu à proposer avec ces images, et la fiche d’observation à pointer afin de les encourager à observer les comportements de leur enfant (guidance implicite).

J’ai choisi pour ma part de monter un protocole de remédiation comprenant
– 8 séances avec des jouets (choisis avec des objectifs précis sur le plan linguistique et praxique)
– 2 séances qui reprennent tous les jouets utilisés qui permettent en même temps d’introduire des pictogrammes
– puis 5 séances avec des fiches de pictogrammes (proposant des noms, des verbes, des adjectifs) et des situations écologiques amenant des ralentis phonologiques.

Tous les enfants qui ont de bons prérequis et très peu de productions verbales bénéficient donc du même support de rééducation, se voient proposer par ailleurs, en fonction de leurs besoins propres, des choses plus ciblées à propos des aspects praxiques / auditifs / visuels / attentionnels. Notons que seules les praxies BLF sont au besoin travaillées plus spécifiquement « à part ». Tous les autres aspects sont intégrés aux jeux prévus par le protocole.

Les jeux de mon protocole comprennent :
Du « qu’est-ce que c’est »
De la manipulation
Des bruitages / praxies
Des photos associées aux jouets
Des « qu’est-ce qu’il fait »
Des « qui on entend »
Des massages de Senez (à partir du moment où les praxies sont déficitaires, je les introduis dès que possible auprès des familles, même quand il n’y a pas de troubles de l’oralité.
Des jeux d’attention visuelle
Du ralenti phonologique
Etc…
Tout cela au cœur d’un schéma cohérent et écologique proche des activités de jeux partagés habituels chez les enfants petits.
Toutes ces activités sont proposées pour offrir une progression cohérente lors de la prise en charge de l’enfant.

Voici les réponses aux questions souvent posées à propos de ces prises en charge :
Protocole voudrait dire : jamais d’exceptions ?
Non, bien sûr. Il peut arriver que certains enfants aient besoin de quelques aménagements au cours de la prise en charge, en lien notamment avec leur(s) contrainte(s) initiale(s). Je propose alors temporairement des activités plus adaptées à l’enfant avant de reprendre le protocole. Cela peut arriver, même si c’est rare dans le cas des enfants cités dans cette situation donnée au départ de l’article : « L’enfant qui ne parle pas mais qui ne présente aucune difficulté majeure associée : cet enfant a de bons prérequis au langage oral, ne présente pas de retard sur le reste de son développement ».

Quel temps passé ?
Les activités ciblées par le protocole, avec l’enfant petit lui-même (18 mois / 36 mois), durent entre 10 et 15 min par séance. Le reste du temps offre une souplesse d’action avec l’enfant pour proposer autre chose s’il le souhaite (faire de bulles, jouer avec le Z-Vibe, utiliser les instruments de musique, …) ET échanger avec les parents qui assistent aux séances.
Les fiches « maison » sont pensées pour que les parents proposent à l’enfant une activité quotidienne de 5-10 min tout au plus chaque jour entre chaque séance.

Et le plaisir / désir de l’enfant ?
Le protocole prévu ne nuit pas au plaisir de l’enfant, et si tel était le cas, cela mériterait des adaptations de la part de l’adulte pour rendre les séances plus positives sur le plan émotionnel (en gardant le schéma prévu, ou pas). Penser qu’un protocole nuit au plaisir / désir de l’enfant revient à sous-estimer l’intelligence professionnelle de l’orthophoniste : j’estime pour ma part qu’il est aisé pour les orthophonistes au regard de leur recrutement initial dans les centres de formations puis de leur formation en elle-même, d’adapter leur relation, leur jeu, leur intonation, leurs blagues,leurs actions pour être ajustés au plaisir de l’enfant, et cela indépendamment des activités proposées. Par ailleurs, s’appuyer sur le désir d’un enfant de 18 mois présentant un retard de développement pourrait s’entendre mais ralentirait sans doute incontestablement les bienfaits de la prise en charge. Ma vision du développement me porte à penser que c’est à l’adulte de proposer des choses nouvelles à l’enfant de manière suffisamment fine pour qu’il puisse s’en emparer. Je pense là à Vigotsky qui parle de zone proximale de développement. Enfin, un enfant qui voit un adulte jouer avec plaisir (prises en charge très théâtrale c’est évident), ne met souvent pas longtemps avant de se joindre à l’adulte.

Pourquoi avoir pensé chaque séance et ne pas se laisser mener par plus de spontanéité ?
Le déroulement de la séance, pré-écrit, garde et favorise même la souplesse relationnelle qu’un travail avec un enfant petit réclame. Le comportement des tout-petits, imprévisible, mérite que notre projet soit clair pour chaque séance, sans quoi le risque est de ne rien pouvoir proposer de très constructif en fonction des aléas en lien avec la vie des petits (fatigue, besoin de câlins de maman ce jour-là, agitation, opposition, couche à changer …). Penser la séance de manière très cadrée avant, permet donc d’être plus spontané dans la relation sans que cela ne nuise au projet annoncé. Le risque, selon moi, si on ne pré-construit pas clairement nos séances, est de rapidement se sentir dépassé par la prise en charge et d’estimer très vite que « l’enfant n’est pas prêt ». C’est malheureusement ce que j’entends trop souvent. Pensez bien que les kinésithérapeutes n’attendent pas que les enfants soient « prêts » pour mener une prise en charge (à réfléchir pour les professionnels qui douteraient).

Et les enfants collés à maman ?
Une collègue demandait dernièrement dans les commentaires d’un article si un enfant immature, collé à sa maman pouvait bénéficier d’une prise en charge. Tout d’abord, quand on a 18 mois, 2 ans ou 3 ans… être collé à sa maman face à un inconnu me paraît presque normal, ou en tout cas absolument pas anormal.
Cette question reflète je pense toute l’aspect développemental porté par la psychanalyse en terme de « séparation » préalable au langage. Je ne parviens pour ma part pas / plus à penser ainsi au regard de l’avancée des neurosciences et de ma clinique accumulée. Par ailleurs, je vais même jusqu’à avancer qu’il est dangereux de rester ancré sur ces bases théoriques qui ne permettent pas de dépasser la situation de la plupart des enfants présentant des troubles du développement. Petit exemple pour illustrer mon propos : que penser de l’enfant dyspraxique de 10 ans dont la mère fait les lacets ? de l’adolescente de 13 ans dont la mère aide au changement de la serviette hygiénique ? Ce sont des mères adaptées aux difficultés de leur enfant avant tout. Je ne connais aucune mère qui fasse cela avec plaisir aussi longtemps et aucun enfant qui ne montre fermement sa volonté à faire seul quand il en est capable. Mais quand l’enfant peine à faire seul, oui, les mères étayent et tant mieux. Notre travail est justement de proposer des alternatives à ces mamans pour que leurs enfants puissent compenser leur difficulté en les amenant à plus d’autonomie. Nous devons donc je pense accompagner ces dyades mères enfants plutôt que de les juger ou de les condamner. Quant au langage, un enfant qui a du mal à parler, reste souvent plus collé à sa maman face à un inconnu qui ne le comprend pas aussi bien que sa mère. Au début au moins… Reste à l’adulte de garder la maman non loin, et à l’enfant de voir que cet adulte là le comprend quand même pas si mal. Mon propos ne touche évidemment pas le cas de parents psychiatriques, ni maltraitants. Ce serait un autre débat. Encore une fois je parle dans cet article des enfants avec un trouble du langage isolé.
Donc, concrètement, quand l’enfant est collé à sa maman, je le laisse faire, et joue devant lui au sol. Je n’ai jamais vu un enfant tenir toute la séance ainsi (hormis un enfant autiste une fois, mais ce n’est pas leur situation qui est abordée ici, et un enfant fiévreux

La place des parents dans les prises en charge ?
Les parents prennent la place qu’ils veulent prendre pendant les séances auxquelles ils sont conviés. Je ne leur demande rien de particulier (si ce n’est de ranger leur téléphone). Je m’adresse néanmoins fréquemment à eux au cours de la séance, notamment pour valoriser ce que je vois de l’enfant, et entretenir une complicité avec eux autour de ce que je vois de leur enfant. Le seul cas où je cadre plus précisément leur présence c’est lorsqu’ils ne peuvent s’empêcher d’intervenir avec autorité auprès de leur enfant durant les jeux, et que j’estime que leur intervention est susceptible nuire au plaisir attendu chez l’enfant.

Je ne garde pas obligatoirement les parents pendant tout le protocole. J’exige leur présence au moins le premier mois, ou tant que j’estime qu’ils ont encore des informations importantes à tirer de leur présence en séance (guidance implicite). Je n’ai pas de règle par rapport à cela. Je pense néanmoins qu’il est indispensable de leur laisser une place à chaque séance si cela est leur souhait, et qu’il est quoi qu’il en soit nécessaire de les accueillir à la fin de chaque séance au minimum pour échanger à propos de l’enfant et offrir de nouvelles activités à réaliser à la maison (soit presque la moitié du temps de la séance au moins

Pourquoi ne pas travailler sans protocole et ne pas adapter à chaque enfant une progression propre ?
Parce que depuis que je fonctionne ainsi, mes prises en charges avancent plus vite. Et secondairement, cela est très intéressant sur le plan clinique et scientifique > les enfants évoluent presque tous au même rythme avec ce protocole. C’est à mes yeux une richesse que je n’arrive pas à obtenir avec des séances « cas par cas, semaine après semaine ». Cela permet aussi de se questionner de manière intéressante quand le protocole ne convient pas à un moment donné. Cela me permet donc d’identifier plus rapidement les contraintes des enfants à côté desquelles je serais passée lors du bilan, notamment l’autisme léger d’un enfant petit qui peut parfois être présenté par les parents comme étant une timidité.

Le protocole c’est 15 séances. Et après ?
A la fin de ce protocole, tous les enfants parlent : ils ne font pas forcément de phrases très élaborées, évidemment, mais associent des mots. Je peux poursuivre dans ce cas avec l’outil de remédiation « Dire et Faire » (Ed ECPA). Mais il arrive aussi que la prise en charge s’arrête et que je refasse le point avec l’enfant 6 mois plus tard. Je m’explique : le langage ne se normalise pas en 3 mois de prise en charge, néanmoins, dans les cas les plus simples, les parents ont retrouvé le fil conducteur pour stimuler leur enfant au plus juste et il se peut alors, en cas de trouble non spécifique, que l’enfant chemine avec sa famille dans le quotidien, sans prise en charge orthophonique. Je revois néanmoins forcément les enfants à 3 ou 6 mois post rééducation afin d’évaluer objectivement l’évolution spontanée (je fais donc toujours un petit bilan objectif en fin de protocole, avec l’IFDC complet notamment, ou Bilo Petits selon l’âge) et de conseiller au besoin les parents sur les jeux à proposer dans leur quotidien.

Si vous avez d’autres questions, les commentaires vous attendent. Je vous répondrai autant que possible.

Je vous propose de laisser par ailleurs tout commentaire permettant de compléter cet article, et propose aux orthophonistes qui travaillent très différemment de poster leur article sur leur travail sur ce blog si elle le souhaite, afin d’offrir au plus grand nombre d’autres possibilités de prises en charge des enfants petits. Ensemble nous pouvons aller plus loin. Je suis d’ailleurs curieuse de connaître vos pratiques. Je suis, pour cela, joignable plus personnellement à l’adresse mail : oralite.alimentaire.verbale@gmail.com

Partager cet article permettra de véhiculer l’idée selon laquelle la prise en charge du langage oral des enfants de moins de 3 ans est tout à fait possible et souhaitable comme annoncé dans cet article précédent sur les prises en charge précoces.

PS : je complèterai ce premier article pour aborder les autres situations évoquées en début d’articles. N’hésitez pas à me faire connaître vos besoins ou curiosités