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Ici vous trouverez des articles visant à apporter aux professionnels de l’oralité, des retours de formations auxquelles j’ai moi-même assisté, voire des contenus de cours ou de formations que je proposerai dans le cadre de mon quotidien professionnel. Je réfléchis actuellement à l’éventualité d’y partager des parties de l’enseignement offert aux étudiantes orthophonistes.
Malheureusement, il conviendra aussi de retenir que tous les articles, voire toutes les vidéos possibles, ne remplaceront jamais la pratique montrée en formation, ou le sens clinique que seule l’expérience offre.

Bilan d’oralité chez l’enfant « tout venant »

Bilan d’oralité chez l’enfant « tout venant » published on 21 commentaires sur Bilan d’oralité chez l’enfant « tout venant »

Bilan d’oralité chez un enfant de 3 ans et demi sans antécédents médicaux spécifiques.

Telle était la proposition d’examen des étudiants de L3 en orthophonie cette année : bilan orthophonique d’Oralité d’un enfant de 3 ans et demi.
Je propose de répondre dans cet article à ce sujet que j’avais décomposé en plusieurs parties :

Quel matériel préparer ?
Quelles questions poser à la famille ? Comment les organiser ?
Quelles activités proposer à l’enfant ?
Comment faire un diagnostic différentiel avec une néophobie alimentaire ?

1. Quel matériel préparer ?

  • Une fiche prévue pour recueillir les informations délivrées lors de l’entretien dirigé
  • Un inventaire alimentaire enfant / famille : il est important de comparer les prises alimentaires de l’enfant aux propositions familiales
  • Le profil sensoriel de Dunn
  • Des jouets divers (visée sensorielle / visée langage / visée coordination manuelle)
  • Un Z-Vibe ou équivalent vibratoire / du liquide hydro alcoolique et savon neutre / un doigtier en silicone éventuellement
  • Des aliments permettant de faire un essai alimentaire : petit suisse épais / compote / biscuit type petit beurre ou boudoir (en veillant aux températures accessibles).
    Des couverts, verres, assiettes, serviettes, paille divers afin d’alimenter les premières pistes éventuelles d’un accompagnement parental.
  • Un outil d’évaluation rapide du développement type IDE (Cognisciences)
  • Un outil d’évaluation rapide du langage oral ajusté au niveau de l’enfant (IFDC / Bilo / épreuves partielles Evalo ou Exalang)
    > Le carnet de santé sera demandé aux parents.

Précisions étudiants

  1. Dysphagie / Oralité
    Il convenait de garder en mémoire que les deux bilans ne sont pas superposables. Il était donc attendu pour les étudiants qu’ils spécifient le matériel face à ce type de demande. La fiche d’anamnèse prévue pour une dysphagie ne pouvait suffire au regard des enseignements offerts rappelant l’importance des modèles alimentaires et du cadre sensoriel proposés.
    Ainsi, si le bilan de dysphagie et celui d’oralité ont des points communs, il me paraît très important d’anticiper les gênes sensorielles de l’enfant dans le matériel présenté, et de viser plus particulièrement les particularités anamnestiques du bilan ici demandé, sans oublier de restituer ces observations au coeur d’une évaluation rapide du développement.
  2. Exploration intra buccale
    Il était judicieux de prendre en compte les éventuelles particularités sensorielles de cet enfant. Ainsi abaisse langue et gant ne paraissaient pas pertinents. Par ailleurs, il était prudent de ne pas proposer d’exploration intrabuccale sans avoir préalablement abordé l’enfant sur un plan « global ».
  3. Essai alimentaire
    Les familles peuvent également amener un goûter, mais celui-ci ne permettra peut-être pas d’explorer tous les aspects recherchés (ex de la compote en tube).
    Dans le meilleur des cas, l’observation d’un repas à domicile, dans un cadre écologique serait sans doute à retenir.

2. Quelles questions poser à la famille ?


Je vais proposer ici une arborescence possible, tout en rappelant qu’un entretien ne suit pas automatiquement cet ordre, mais celui de l’échange qui a lieu entre la famille et l’orthophoniste qui les reçoit autour d’une relation attendue horizontale.

1. Quels sont les antécédents familiaux médicaux / développementaux repérés dans la famille ?

2. Aspects médicaux : connaître les aspects médicaux généraux et plus spécifiquement les aspects allergiques, digestifs, respiratoires voire cardiaques, ainsi que les aspects visuels et ORL. Comprendre le cheminement médical de cet enfant. Connaître les professionnels qu’il a rencontrés.

  • A-t-il été hospitalisé depuis sa naissance ? Pourquoi ? pendant combien de temps ? Où ?
  • Avait-il déjà eu une sonde dans le nez pour se nourrir ?
  • Présente-il des difficultés médicales particulières par ailleurs ? Lesquelles ? Qui le suit ?
  • Est-il particulièrement malade ? Rhumes, angines, otites, pharyngite, asthme, … ?
  • Diriez-vous que c’est un enfant à la santé fragile ? Comment est-il soigné ? Qui le suit sur ce plan ?
  • Coté digestif, a-t-il déjà été suivi pour un reflux ? A-t-il, a-t-il eu un traitement ? Lequel ?
  • Côté transit, est-il sujet à des épisodes de constipations ? Traités ou pas ? A-t-il des accidents sur ce plan ? des diarrhées ? Comment faites-vous pour l’aider ?
  • Des allergies ont elles déjà été suspectées ou recherchées ? expliquez-moi ? Et aujourd’hui, où en êtes-vous ? Qui vous aide sur ce plan ? Y’a-t-il des antécédents familiaux sur ce plan
  • Sa courbe de croissance soucie-t-elle le pédiatre qui le suit ? (regarder le carnet de santé pour voir si elle est tracée)
  • Avez-vous déjà consulté des spécialistes comme : un ORL, un ophtalmo, un orthoptiste, un pneumopédiatre, un kiné, un psychomotricien, un psychologue ou un psychiatre pour votre enfant ? Pourquoi ? Qu’en est-il ressorti ? Aujourd’hui encore ?

3. Grossesse : croissance et sensorialité fœtale recherchées :

  • Y’avait-il eu des choses précises pointées lors des échographies ?
  • Avez-vous travaillé pendant votre grossesse ? Bénéficié d’un arrêt pathologique ?
  • Quels souvenirs gardez-vous de votre grossesse : période active ? ralentie ?
  • Accouchement : terme / complications éventuelles / premières alimentations
  • A quel terme avez-vous accouché ? (carnet de santé)
  • Comment s’est déroulé votre accouchement ?
  • Quand a eu lieu la première « rencontre-tétée » avec votre bébé ? Juste après sa naissance ?

4. Oralité primaire : difficultés de succion recherchées à travers le mode d’allaitement retenu, les éventuelles difficultés à trouver une tétine, le temps et la sérénité des repas.

  • Quel choix aviez-vous fait pour votre bébé ? allaitement au sein ou au biberon ?
    Si changement :
  • Pourquoi avez-vous été amenée à changer vos projets ?
  • Avez-vous trouvé facilement le biberon qui lui convenait ?
  • Etait-il un bébé « rapide » pour manger ? Combien de temps mettait-il ?
  • Le médecin qui le suivait pointait-il des inquiétudes face à sa prise de poids ?
    (en fonction des réponses obtenues, il conviendrait de creuser plus précisément pour comprendre les éventuelles difficultés rencontrées et les réponses proposées).

5. Oralité secondaire
Diversification : propositions des goûts et textures recherchées : fréquences de présentation / comportement de l’enfant / anxiété parentale

  • A quel âge avez-vous commencé la diversification ?
  • Vous souvenez-vous de votre organisation ? Comment guidiez-vous vos choix ?
  • Avez-vous rencontré des difficultés lors de ce passage à la cuiller ?
  • A quel âge a-t-il commencé à manger du pain type crouton ?
  • Vous souvenez-vous des premiers morceaux ? des souvenirs particuliers sur ce plan ?
  • Que lui proposiez-vous : plutôt les repas bébé ? ou des repas que vous prépariez ?
    Aviez-vous observé des différences ?
  • Quand a-t-il commencé à manger avec vous ? et la même chose que vous ?
  • Des difficultés particulières ? Lesquelles ?
    (recherche de sélectivité, lenteur, quantité insuffisante, comportement difficile)

6. « Aujourd’hui » : à quoi ressemble le quotidien avec cet enfant qui présente des difficultés ? quelles difficultés sont observées par les parents ? Vomit-il ou présente t-il des réflexes nauséeux persistants ? Quelles attentes ont-ils ?

  • Depuis quand rencontrez-vous des problèmes autour de son alimentation ?
  • Que souhaiteriez-vous ? Comment pourrais-je vous aider ?
  • Quel(s) comportement(s) compliqué(s) rencontrez vous ?
  • Quelles réponses avez-vous déjà essayées ? Et le plus souvent ? Et les tiers ?
  • Observez-vous des différences selon les lieux ? Selon les jours ?
  • Y’a-t-il une variation dans les aliments qui sont refusés ? Des périodes où certains aliments sont acceptés avant d’être refusés ?

7. Les habitudes familiales : comprendre comment cette famille-là fonctionne sur le plan alimentaire ? Autour des routines ? Quel lieu ? Couverts ? … Distiller implicitement quelques premiers éléments d’accompagnement.

  • (inventaire alimentaire)
  • Comment êtes-vous installés pour le repas ?
  • Mangez-vous avec votre enfant ? Si non avec qui mange-t-il ? Comment ?
  • Sur quelle chaise est-il installé ? Est-il toujours à la même place ?
  • Voit-il ou entend-il la télévision pendant les repas ? Eventuellement un ordinateur, une tablette, une radio ?
  • A-t-il toujours la même assiette ? les mêmes couverts ? Lesquels ?
  • Racontez-moi, c’est comment les repas dans votre famille : toujours à heure fixe ? variable ? Toujours selon les mêmes rituels ? Variables… Vous voulez-bien m’expliquer ?
  • Y’a-t-il d’autres personnes à la maison qui lui ressemble ? Qui ? Expliquez-moi les ressemblances que vous observez ?
  • Papa et vous étiez-vous des enfants difficiles à table quand vous étiez petit ? Qu’en disent vos parents respectifs ? Quels souvenirs en gardez-vous ? Quand cela s’est-il amélioré ?
  • Etes-vous une famille qui avez le temps de cuisiner ? ou qui aimez cuisiner ?
  • Où sont les enfants quand vous préparez le repas ? Aident-ils ? regardent-il ?
  • Quand il n’aime pas, pouvez-vous lui proposer à nouveau peu de temps après ?
  • Mange-t-il à la cantine ?

8. Aspects développementaux : développement moteur, langage, socialisation, autonomie, comportement.

  • Quand a-t-il marché sans se tenir ? Et vous souvenez-vous quand il a tenu assis sans aide ?
  • Diriez-vous que c’est un enfant débrouillard ? Expliquez -moi en quoi vous le trouvez débrouillard à la maison ?
  • Depuis quand parle-t-il ? Tout le monde le comprend-il ? Si non pourquoi ? Qu’observez-vous ?
  • Diriez-vous que c’est un enfant plutôt bavard ou réservé ?
  • Si c’est un enfant réservé, comment fait-il pour demander les choses ? Vous invite-t-il à partager des choses avec lui ?
  • S’intéresse-t-il à des choses / des jouets plus spécifiquement ? Quoi ?
  • Trouvez-vous qu’il y a des moments difficiles dans le quotidien ? Lesquelles ?

9. Fonction oro myo faciales : évaluer les praxies bucco faciales, la tonicité oro faciale

  • Observez-vous des moments où il bave encore ? A-t-il bavé tard selon vous ? Jusque quand ?
  • Sait-il souffler dans un mouchoir ?
  • Est-il « fort » en grimaces ? Lesquelles fait-il par exemple ? Trouvez-vous son visage expressif au quotidien ?
  • Fait-il des « bisous qui claquent » ? Sait-il souffler sur sa cuiller ou sur des bougies ?
  • Comment se passe le brossage de dents ? C’est lui ou vous qui faites ? Rechigne-t-il si c’est vous ? Sait-il cracher l’eau pour se rincer les dents ?
  • Quand il mange, trouvez-vous qu’il avale tout rond ? Mastique-t-il longuement. Recrache-t-il ?
  • Respire-t-il la bouche ouverte ? Dort-il la bouche ouverte ? A-t-il souvent la bouche ouverte dans la journée ?
  • A-t-il encore une tétine ? quand ? D’autres habitudes de succion régulières et fréquentes ?

10. Sensorialité : rechercher d’éventuelles difficultés d’intégration neurosensorielle. Coordination, modulation des seuils, discrimination

  • Bébé, avez-vous observé une période où il portait tout en bouche ? Le fait-il toujours ?
  • Aime-t-il les activités aimées à son âge comme la pâte à modeler, le sable, le toboggan, la balançoire, la peinture, …
  • A-t-il encore peur des bruits forts pourtant connus comme l’aspirateur, le sèche-cheveux, la perceuse, la voiture de police, … Comprend il les bruits de son environnement ? S’oriente t-il ?
  • Recherche t-il des stimulations visuelles (agite des jouets près de ses yeux ?). Est-il gêné par le soleil plus vite qu’attendu ?
  • Trouvez-vous qu’il est maladroit, se cogne facilement, abime ses jouets, …
  • Vous paraît-il particulièrement sensible aux odeurs, voire gêné par les odeurs ?
  • Avez-vous remarqué s’il aime plutôt les aliments forts en goût ? Au contraire fade ? Qu’il aime mieux les aliments en fonction de leur couleur ou de leur présentation (emballages ou marques par exemple ?)

11. Oralité tertiaire : évaluer la représentation de l’alimentation par l’enfant, par ses parents et évaluer la représentation par les parents de la situation de l’enfant. Occasion de guidance implicite.

  • Pensez-vous qu’il est gêné par ses difficultés ? Expliquez-moi
  • A votre avis, pourquoi ne mange-t-il pas ? A quoi peuvent être dues ses difficultés ?
  • Pensez-vous qu’il accepterait qu’on l’aide ?
  • Pensez-vous qu’ensemble nous pouvons l’aider ?
  • Comment pensez-vous que cela pourrait évoluer à l’avenir ?
  • (Questions à l’enfant dans un second temps)

Précisions étudiants

Il convenait pour les étudiants d’organiser leurs idées. Ils pouvaient tout à fait signifier l’importance de la qualité de l’échange à privilégier avant l’ordre des questions pré-pensées. Il est important lors du bilan de recevoir les familles avec une qualité d’écoute suffisamment ajustée pour que la confiance puisse s’installer. D’autre part, un positionnement horizontal est souhaitable dans la relation de soin et un listing de questions pourrait aller à l’encontre de la qualité de la relation attendue.
Néanmoins, organiser des questions, c’est aussi dessiner une organisation d’exploration. Plusieurs arborescences pourraient être imaginées.
Il était attendu que l’organisation des questions esquisse la cohérence d’un raisonnement clinique.

3. Quelles activités proposer à l’enfant ?

Le bilan d’oralité d’un enfant de 3 ans et demi se déroule très longuement autour de l’entretien comme donné ci-dessus en exemple, néanmoins, cela ne suffit pas et dès que cela va être possible, diverses activités vont pouvoir être proposées (en dehors des épreuves éventuelles de langage oral si le temps le permet).

  • Un essai alimentaire afin d’évaluer : le comportement général de l’enfant et des parents, la mise en bouche, les mouvements mandibulaires et linguaux, la vidange de bouche en fin d’essai, la déglutition et un éventuel ralentissement de la phase buccale.
  • Des jeux, notamment sensoriels : évaluer l’appétence spontanée ou suscitée de l’enfant en jouant face à lui. Evaluer son imitation, sa mise en retrait. Croiser les éléments recueillis à l’anamnèse et la situation clinique
  • Des praxies bucco faciales sur imitation et sur photo si son niveau développemental le permet, sinon dans le contexte de jeu avec sollicitation multimodale dans le jeu.
    Exploration intrabuccale après une approche globale si le climat de confiance le permet.
  • Evaluer « visuellement » la sphère oro faciale : dents / langue / amygdales / voile / frein langue et lèvre / joues . Explorer au doigt en racontant une histoire la tonicité de l’orbiculaire des lèvres, une éventuelle sensibilité gingivale, linguale, palatale. Renoncer en cas de refus ou de nauséeux et demander au médecin suivant l’enfant une exploration lors du prochain RV médical.

4. Diagnostic différentiel avec une néophobie alimentaire

Voici une question bien complexe. La néophobie fait partie de développement normal. C’est une période que les auteurs décrivent, dans la littérature comme pouvant durer de 2 ans à 7 voire 10 ans. Un enfant de 3 ans et demi pourrait donc présenter une néophobie OU un trouble de l’oralité, il s’agirait de ne pas confondre les deux.
Le diagnostic différentiel demande deux temps :
– Le premier consiste à enquêter sur le développement de l’enfant afin d’évaluer l’existence de possibles signes de vulnérabilité de développement avant 2 ans.
– Le deuxième consiste à évaluer le comportement de l’enfant, la stabilité des schémas observés et leur variation en fonction des lieux et des personnes accompagnant le repas.

Précisions étudiants

Il était attendu une modération des arguments, voire une certaine prudence ; cela n’est cliniquement pas toujours évident de faire ce diagnostic différentiel surtout à une époque où l’on pressent que certains patients dits autrefois « néophobes », sont possiblement plutôt des patients touchés par des TOA. De plus, il existe des situations plus compliquées à évaluer, et le diagnostic différentiel devient alors difficile à faire.
Si les contraintes développementales éventuellement repérées dans le développement actuel peuvent évoquer un trouble développemental et donc plutôt un trouble de l’oralité, il me semble dangereux de lire le diagnostic différentiel automatiquement en ces termes-là. En effet, rien n’empêche un enfant d’avoir un retard moteur ou un retard de langage ET une période de néophobie. Par ailleurs, la sensorialité d’un enfant se construisant autour des expériences cohérentes et fréquentes accumulées, il ne m’apparaît pas évident qu’un profil de Dunn atypique signe automatiquement un TOA plutôt qu’une période de néophobie. Il faudrait exclure en parallèle une expérience appauvrie, un manque d’étayage, or cela est parfois dangereux de statuer rapidement à ce sujet.
J’ai particulièrement apprécié la prudence d’une étudiante qui proposait à l’issue du bilan de voir l’enfant 5 séances afin de s’assurer de son diagnostic. On peut effectivement penser qu’une néophobie classique dans le développement cèderait rapidement avec un accompagnement de l’enfant et de sa famille, au moins dans la plainte exaucée.
Quoi qu’il en soit, ce diagnostic différentiel sera parfois évident, parfois plus obscur et dans ce cas, il me semble que nous devons rester prudents et accompagner quoi qu’il en soit une famille qui amène une plainte.

Vous qui avez lu jusqu’au bout cet article, n’hésitez pas à le compléter grâce aux commentaires. Ce bilan, est, j’en suis sûre, complètement perfectible.

BONUS : téléchargez mon inventaire alimentaire et ma fiche d’anamnèse qui soutient une partie de mes prises de notes lors des bilans. Attention néanmoins, ces outils méritent d’être utilisés par des professionnels formés pour prendre sens.
Inventaire Alimentaire – OAV
Questionnaire Alimentaire Général. OAV

ATTENTION : je n’autorise pas les sites commerciaux à utiliser tout ou partie de mes articles, ou documents associés, pour contribuer à leur communication commerciale.

Les troubles de l’oralité

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Les troubles de l’oralité.

Présentation proposée aux 8èmes Journées Médicales du CESAP en Octobre 2016 à Rouen.

« Accompagner les difficultés d’alimentation nécessite la maitrise de plusieurs axes d’observations et de connaissances. Graduellement, nous pouvons examiner la situation en partant du cercle culturel et social pour nous rapprocher ensuite de la famille puis de l’individu plus précisément. Mais, nous n’obtenons là qu’un premier siège de compréhension, bercé au gré de la géographie, des époques et des habitudes que chaque famille tisse plus personnellement autour de ce rituel vital : le repas. Thomas Fondelli évoque dans son ouvrage « Autisme et alimentation » tous ces aspects subjectifs dont nous devons rester conscients autour de l’enfant qui présente des « difficultés » alimentaires : « manger mal : Aux yeux de qui ? Quand ? Comment » ? On sent bien là la complexité de la lecture sociale et culturelle de l’alimentation.

Comprendre l’alimentation sur un plan ethnologique ne nous donne donc pas les clés pour prendre en charge les troubles alimentaires, notamment des enfants, en plein développement, qu’ils soient polyhandicapés ou pas.

C’est en s’appropriant le lien entre les aspects sensoriels et moteurs qui s’auto-entretiennent, en visualisant la bouche comme « zone première », primordiale, porteuse de l’intégration neurosensorielle qu’on commence à comprendre de quelle manière les rouages du développement alimentaire sont, avant tout, étroitement liés aux multiples informations sensorielles auxquelles l’individu est soumis quand il mange.

La bouche embryonnaire très précocement en place dans le développement, va également être le siège de la première séquence motrice complexe que le fœtus montre dès la fin du premier trimestre : la succion-déglutition.
Les systèmes sensoriels enregistrent leurs premiers « comportements réponses » dans le courant du 2ème trimestre (Kuhn & col. Archives de Pédiatrie 2011). Ils se développent au gré des interactions entre le fœtus et son milieu intra utérin. En fin de grossesse il déglutit 1L de liquide amniotique par jour. Le bébé naît donc déjà empreint d’une histoire sensori-motrice qui va porter la suite de son développement à la naissance.

Manger est souvent hâtivement exclusivement associé au goût et à l’odorat. Or les sens mis en jeu sont bien plus nombreux. La vue, la somesthésie, la proprioception, la thermoception, l’audition, et même le sens vestibulaire ou la nociception vont venir participer à la construction du schéma sensoriel des repas, et influencer directement physiologiquement les principaux systèmes régisseurs de la prise alimentaire : le système nerveux central et le système digestif.
Au moment de manger, en effet je sens et je goûte avec mes yeux, mon nez, mes oreilles, mes muscles et mes articulations qui m’engagent à croquer, malaxer ou lécher l’aliment qui s’annonce. Je savoure différemment en fonction de la température, de la texture. Je goûte en dernier lieu la saveur que ma salive libère dans les différents temps de mon ingestion.

Nous savons, grâce à l’avancée des neurosciences, que la plasticité cérébrale est plus importante dans les premières années de vie d’un enfant, et que ce sont les événements fréquents (et non les « meilleurs ») qui vont orienter la spécification de réseaux de neurones. L’intégration neurosensorielle se fait donc selon les schémas quotidiens de l’enfant, ses routines, … Or n’y a- -il pas de routine plus précoce que celle des repas ?

Selon les mêmes principes, les neurones les moins utilisés vont disparaître. Ce phénomène d’élagage synaptique n’est pas sans conséquences chez ces enfants dont les stimulations sensorielles ont été réduites, quelles qu’en soient les raisons. Ainsi, quand un enfant supporte difficilement le flux sensoriel auquel il est soumis, qu’il se met en retrait ou qu’on l’en protège en l’en isolant, cela nuit à son développement. Au lieu de supporter de mieux en mieux les stimulations de son environnement, il va au contraire lui être de plus en plus difficile de traiter celles-ci avec cohérence. Par ailleurs, faute de stimulation sensorielle, les seuils perceptifs ont tendance à devenir plus sensibles et générer des hyper-réactivités.

C’est sur ce schéma développemental que reposent les troubles de l’oralité, quelles qu’en soit l’étiologie première. Or, repérés tôt grâce à des dépistages précoces, ou abordés de manière préventive, ces troubles vont tendre au minimum à se stabiliser, au mieux à disparaître. S’inquiéter de la sensorialité est donc le premier acte de prévention que l’on peut mettre en place pour prendre en charge l’oralité des enfants, quels qu’ils soient, mais plus encore lorsqu’ils présentent des troubles avérés du développement.

Certains enfants vont montrer des hyper ou des hypo lecture des flux sensoriels auxquels ils sont soumis, avec pour conséquences des comportements mal ajustés à leur environnement. Concrètement, concernant l’alimentation, le plus souvent, il s’agira d’enfant présentant des hypersensibilités intrabuccales des chimio ou des mécano récepteurs, avec déclenchement de réflexes nauséeux, voire de vomissements face à certaines textures d’aliments ou certains goûts et odeurs. Mais il se peut également que des troubles de l’intégration neurosensorielle aient bien d’autres conséquences, et impactent l’oralité sous d’autres axes (auditif, visuel, proprioceptif, thermique). Les enfants autistes ne sont pas sans nous rappeler la complexité de notre système sensoriel : ils peuvent, par exemple, fixer leur attention sur des sensations visuelles plus que gustatives et refuser une assiette pour sa couleur exclusivement.

Face aux enfants dits « à risques », mais aussi face aux tout venant, nous devons rester vigilants et accompagner les familles dont les enfants présentent des terrains de vulnérabilité ou des troubles du développement :
– guider et soutenir l’éveil sensoriel du tout petit, pallier aux fragilités du plus grand en proposant des évolutions micro graduées, des aménagements de l’environnement, pour contourner les hyper ou les hyposensorialités qui nuisent à la prise alimentaire.
– Rappeler l’importance du schéma alimentaire à proposer quotidiennement pour porter le développement de l’oralité de l’enfant : guider, informer, conseiller.
Plaisir et entrées sensorielles multimodales doivent s’entremêler dans le quotidien pour coordonner positivement les cortex sensoriel et moteur sans oublier le système limbique qui gardera en mémoire les traces émotionnelles associées.
Manger ensemble, prendre garde au visuel de l’assiette, aux textures présentées, à la simplicité première du message pour en faciliter sa compréhension par l’enfant, réfléchir à la proprioception, penser l’installation du corps pour ces moments dégustés en famille ou en société. En deux mots : « donner du sens aux sens » pour en faciliter l’intégration.

La bouche méritera donc, au cœur d’un corps soumis à une sensorialité intense, de centraliser l’attention du corps médical et paramédical au-delà des dentistes et des ORL… voire des orthophonistes quand les difficultés apparaissent.
Plus que l’affaire d’une poignée de professionnels autour des enfants, l’oralité doit être l’affaire de tous dès lors que l’on accueille un enfant. En surveillant « l’histoire de sa bouche », en questionnant son alimentation, son plaisir exploratoire, en conseillant ses parents, vous vous situerez dans une pratique préventive extrêmement importante, visant à soutenir non seulement l’oralité alimentaire, mais aussi verbale. »

Elisa LEVAVASSEUR, Orthophoniste

Autisme et troubles alimentaires

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Alimentation et autisme

Les troubles alimentaires sont fréquents chez les enfants porteurs d’autisme.

En effet, les troubles sensoriels et les difficultés de communication communément presentés chez les personnes porteuses de TSA participent à ces observations.

Voici une présentation que j’ai proposée à des familles à Nevers sur la demande d’Autisme 58.
Charlotte Gamard, orthophoniste très active dans le domaine de l’autisme,
auteur du site www.autisme-orthophonie.fr intervenait parallèlement sur les aspects de communication.

Pour découvrir la présentation, cliquez ici :
Oralité et TSA Nevers 2016
Goûter enfant

Les troubles de l’oralité

Les troubles de l’oralité published on 4 commentaires sur Les troubles de l’oralité

Cette présentation aborde :
les troubles de l’oralité : comprendre, repérer, conseiller, orienter.
Les troubles de l'oralité

Elle a été proposée en novembre 2015 à des professionnels de santé (Pédiatres, Puéricultrices, Sage-femmes principalement), lors de la journée des 8h Chrono de Pédiatrie organisée par Blédina en Haute Normandie.
Vous retrouverez des vidéos pour expliciter certaines diapositives dans des articles déjà publiés ici et .

Certaines diapositives présentant des vidéos, ou des projets de recherches ne peuvent être proposées.Veuillez m’en excuser. Par ailleurs, certaines diapositives animées perdent certaines informations dans leur forme « finale »: sachez-le.

J’en profite pour remercier les familles qui m’ont généreusement offert des vidéos de leur quotidien afin que je puisse informer sur la réalité du vécu familial lorsque les enfants ont des difficultés.

Pour accéder à cette présentation, cliquez ici : Les troubles de l’oralité. Nov 2015

8h Chrono

Bilan d’oralité de l’enfant de 30 mois

Bilan d’oralité de l’enfant de 30 mois published on 2 commentaires sur Bilan d’oralité de l’enfant de 30 mois

Que proposent les orthophonistes qui reçoivent un enfant de 30 mois en bilan d’oralité ?

Pourquoi préciser « 30 mois » ?
– 30 mois, oralité secondaire… par opposition au bilan d’oralité primaire des bébés jusque 4-6 mois
– 30 mois… c’est avoir à l’esprit que l’enfant peut entrer dans une phase de néophobie alimentaire classiquement observée dans le développement (et donc écarter cette hypothèse au décours du bilan)
– 30 mois … c’est se souvenir qu’à cet âge, l’enfant « tout venant » se voit habituellement proposer des repas similaires à ceux du reste de la famille, dont la notion de morceaux.

Je profite de cet article pour avancer l’idée selon laquelle 30 mois devrait être l’âge limite (max) pour recevoir les enfants en première intention. Cet aspect mériterait un article entier. Peut-être y reviendrons-nous.

« Bilan d’oralité d’un enfant de 30 mois », correspond à une partie du sujet d’examen qui a été proposé cette année aux étudiants orthophonistes de 3ème année. Je leur dédie cet article. Je félicite au passage les étudiantes qui auront pensé à écrire sur leur copie que le bilan comprend les prémices d’une guidance parentale. Je n’ai pas repris cet aspect dans cet article de « correction », mais je valide tout à fait cette idée très largement développée en cours.

Il conviendra de garder en tête que le bilan, tel que décrit ici, s’orientera, s’affinera un peu différemment en fonction du contexte médical, développemental et familial de l’enfant.

J’invite les collègues à compléter cette trame de bilan en cas d’oublis de ma part.

Bilan d’oralité d’un enfant de 30 mois.

Anamnèse générale classique :
– Motif de la consultation
– Médecin prescripteur
– Contexte médical éventuel : AVC périnat, épilepsie, hémiplégie, syndrome génétique identifié, etc..
– Professionnels de santé concernés par l’enfant
– Suivis en place
– Parcours de soins antérieurs
– Antécédents médicaux
– Composition de la famille
– Mode de garde

Développement général et santé
– Grossesse
– Naissance
– Allaitement sein / biberon
– Courbe de croissance
– Eventuel passé avec nutrition entérale /parenta
– Pathologies ORL / respiratoires / digestives
– RGO et traitement proposé
– Eventuelles allergies déjà identifiées
– Développement moteur : tenue assise, marche libérée
– Développement langage

Alimentation générale
– Oralité primaire : succion / temps de repas / difficulté éventuelle rencontrée

– Oralité secondaire :
o Age du démarrage de la diversification
o Alimentation choisie ; industrielle, maison, diversification menée par l’enfant
o Difficultés rencontrées : nauséeux, vomissements, reflux
o Stratégies utilisées

Praxies BF
– Questions aux parents + observation passive
o Mouchage
o Souffle
o Bave
o Bisous
o Claquement de langue
o Grimaces d’une manière générale
o Boire à la paille
o Mastication / avale tout rond

– Examen clinique des praxies (à présenter dans l’examen clinique au cœur des jeux avec l’enfant et lors de l’essai alimentaire)
o Jeux d’incitation praxique (souffle, bisous, joues gonflées, etc…)
o Demande verbale éventuelle d’imitation si possible
o Mouchage (si occasion se présente)
o Mastication

Questionnaire plus détaillé (donné en cours / je le partagerai prochainement ici)
– Habitudes alimentaires actuelles :
o Journée type
o Nombre de repas par jour et « grignotages »
o Aliments aimés (ou pas), essayés, mangés par la famille => liste à proposer et pointer
o Textures acceptées
o Lieux des repas et installation
o Matériel utilisé (assiette / couverts spécifiques ?)
o Autonomie, qui donne éventuellement ? Des différences ?

– Comportement de l’enfant
o Sélection (quelle entrée sensorielle identifiée : goût, texture, couleur / aspect, température)
o Attitudes possibles : refus, nausée, vomissement, grimace, recrache, garde longtemps en bouche, toux (FR ou nauséeux ?), lenteur
o Appétit ? Signes d’appétences face aux aliments ?
o Brossage de dents en place ? Difficultés rencontrées lors de l’étayage familial ?

– Habitudes familiales
o Aime cuisiner / manger
o Place de l’équilibre alimentaire
o Place de l’enfant lors de la préparation des repas
o Partage des repas
o Sélectivité éventuelle des parents passée et/ ou actuelle

– Stratégies éducatives face aux difficultés
o Chantage
o Forcing
o Distraction
o Changement de menu
o Incitation à goûter
o Punition
o Etc…

Examen clinique
– Observation globale de l’enfant > comportement, adaptation à la situation, aspects moteur, langage, socialisation, compréhension, relation parent / enfant, face-bouche
– Jeux sensoriels divers proposés pendant l’anamnèse en libre accès > observation du comportement spontané. Puis incitation au jeu et observation des conduites. Penser à tous les sens. => Profil de Dunn si nécessaire pour affiner la vision (ATTENTION pas étalonné à 30 mois).
– Examen sensoriel somesthésique corporel global > supporte ou pas d’être touché
– Accès au visage possible ?
– Examen endo buccal au doigt si possible > gouttières supérieures et inférieures, palais, langue, joues (tonicité / forme du palais)
– Bouche au repos : observation. Respiration buccale ? bavage ? Dentition ? Hygiène bucco-dentaire ?
– ATTENTION : recherche du nauséeux non pertinent (? a débattre dans les commentaires) le jour du bilan. Encore moins si les parents vous décrivent un nauséeux. Un nauséeux peut être déclenché sur d’autres réseaux sensoriels que la voie somesthésique.
– Essai alimentaire si possible (textures différentes) > indispensable si enfant non autonome dans la prise alimentaire. Observer notamment l’entrée en bouche de la cuiller, position de la langue de l’enfant, fermeture de la bouche, mouvements de langue, déglutition
BILAN de LANGAGE incontournable

Prise en charge orthophonique d’un enfant de moins de 3 ans

Prise en charge orthophonique d’un enfant de moins de 3 ans published on 12 commentaires sur Prise en charge orthophonique d’un enfant de moins de 3 ans

Prise en charge orthophonique d’un enfant de moins de 3 ans sans langage.

Je propose de vous parler de ma pratique personnelle auprès des enfants de moins de 3 ans que je suis au quotidien dans mon exercice professionnel. Il convient de préciser que je travaille dans une structure qui ne reçoit que des tout-petits.

Je distingue 4 situations.
1. L’enfant qui ne parle pas mais qui ne présente aucune difficulté majeure associée : cet enfant a de bons prérequis au langage oral, ne présente pas de retard sur le reste de son développement. C’est celle que je vais développer dans cet article.
2. L’enfant qui ne parle pas ET présente des prérequis fragiles voire déficitaires sans pathologie associée identifiée ou suspectée
3. L’enfant qui ne parle pas ET présente des prérequis fragiles voire déficitaires associés à une pathologie identifiée ou suspectée
4.L’enfant qui ne parle pas et présente un syndrome identifié annonçant d’emblée que le langage oral risque d’être déficitaire

Pourquoi distinguer ?
– Le travail orthophonique n’est pas le même entre les prérequis et la suite.
– Les pathologies offrent des pronostics différents à prendre en compte
– La guidance diffère auprès des familles selon le pronostic, le niveau de l’enfant, la pathologie associée.
– Les techniques de rééducation connues pour certaines pathologies sont à envisager / préparer.

Situation 1 : l’enfant a de bons prérequis au langage oral, mais il ne produit aucun mot.
Tout d’abord il convient d’identifier la contrainte ou les contraintes qui freinent l’entrée de cet enfant dans le langage.

Plusieurs possibilités :
– Aspect moteur du langage : praxies bucco faciales / oralité alimentaire
– Aspect auditif : otites / bouchons de cérumen / surdité légère
– Aspect visuel : vue déficitaire / aspects neurovisuels (bilan orthoptique à demander)
– Aspect attentionnel : agitation motrice
– Aspect environnemental : langage adressé à l’enfant / stimulations / fréquence-cohérence des schémas linguistiques proposés.

En fonction de la contrainte ou des contraintes repérées, on appuiera plus précisément sur certains aspects de la rééducation.

L’aspect praxique peut être consolidé par :
– les massages de Senez (voir ici)
– des approches sensorielles tactiles de la face via des massages (mains sèches / mouillées / crémées, froides, chaudes, gantées, …)
– des approches sensorielles vibratoires de la face et de la bouche (Z-Vibe / Brosse à dents à pile ou électrique)
– la cryothérapie : approche de la bouche (lèvres, langue, joues, palais) par du chaud, du froid, du glacé et proposition de praxies en imitation après une stimulation préalable du point d’appui avec un bâton glacé.
Les chewy-tubes/ les carambar / les sucettes / les bonbons Kréma : tout ce qui se mâche, se suce… et toujours dans le plaisir.
– Les grimaces cohérentes : mimer une praxie en s’appuyant sur le sens qu’elle a (sss / faire le mouvement du serpent avec le bras par exemple). Un exemple a déjà été développé dans un article destiné aux parents ici
Reeducation orthophonique et Chewy Tubes

Quoi qu’il en soit, toujours FAIRE et REFAIRE devant l’enfant avant qu’il soit en mesure de reproduire à son tour.
S’il a une contrainte visuelle, on va renforcer l’aspect sensoriel : on propose des massages à l’enfant, mais on appose aussi ses mains sur notre propre visage quand celui-ci se tord pour faire des grimaces.

L’aspect auditif va être contourné par le renforcement des entrées visuelles et corporelles / sensorielles tactiles
– Toucher l’enfant au rythme des mots grâce à des appuis sur les épaules ou les bras, mais encore en le faisant sauter sur les genoux
– Faire des grands mouvements qui rythment les mots
– Proposer les gestes de Borel implicitement en faisant des ralentis phonologiques
– Proposer des signes / gestes pour coder des mots / expressions.
– Placer l’enfant de manière très ajustée pour qu’il soit face à notre bouche quand on parle et le solliciter +++ pour qu’il la regarde au moment opportun.
Diagnostic différentiel "troubles de l'oralité" / "néophobie alimentaire"
L’aspect visuel demande l’intervention d’un spécialiste (orthoptiste) qui peut vous donner des indications sur les besoins de l’enfant. D’une manière plus générale on sera vigilant sur :
– L’installation
– Les contrastes
– L’éclairage
– La taille des images éventuellement proposées
– On favorisera les entrées tactiles, la manipulation de jouets plutôt que les livres d’images
– On proposera des entrées sensorielles tactiles comme décrit juste avant pour les enfants ayant une altération de leur audition.
Quel matériel pour créer vos supports visuels ?
L’aspect attentionnel : on pensera à l’installation de l’enfant pendant le jeu. Si l’enfant sans contrainte sur ce plan pourra être amené à se déplacer dans le bureau pendant la séance, celui qui est freiné par une attention déficitaire avec agitation motrice sera au contraire bien installé sur une chaise à sa taille – pieds reposant à terre ou sur une tablette / table à encoche au mieux -.

L’aspect environnemental sera contourné ou aidé grâce à :
– Une guidance parentale implicite : assister aux séances d’orthophonie sans y participer directement
– Guidance parentale explicite : expliquer comment faire verbalement en donnant des objectifs précis, voire demander aux parents de faire devant nous afin de renforcer les bonnes conduites, freiner les comportements peu adaptés et encourager les prochaines.
– Proposer ou imposer des activités hebdomadaires à reprendre à la maison en offrant une grille d’observation à pointer jour après jour (cela donne l’occasion de poursuivre et d’adapter la guidance lors du rendez-vous suivant).
– L’identification du tiers relais de la prise en charge : une nourrice, un grand-parent, etc… quand les parents ne sont pas en mesure d’offrir un partenariat suffisant

Voilà donc comment préciser le travail en fonction des contraintes identifiées lors du bilan, mais cela ne suffit pas.

Encore une fois il s’agit de ma pratique personnelle. D’autres professionnels proposent des schémas différents et sans doute aussi pertinents. Il me semble que le tout est de savoir sur quelles bases théoriques repose notre prise en charge. En échangeant avec une collègue qui a une vision du développement via une formation sur les Premiers Raisonnements Logiques, j’ai pris conscience que nous proposons des activités similaires même si nous exprimons nos objectifs différemment. Elle parle de manipulation là où je parle de fréquence-cohérence des schémas => mais nos deux prises en charges sont bien similaires puisque je ne peux proposer des aspects « fréquence-cohérence » sans manipulation, et qu’elle ne peut inviter à la manipulation sans produire des schémas linguistiques redondants. Si mon propos manque de clarté, n’hésitez pas à commenter.

En parallèle, donc, je programme des jeux pour l’enfant qui vont permettre de progressivement proposer du vocabulaire (noms / verbes principalement au départ), et faire en sorte que celui-ci soit redondant dans le discours adressé à l’enfant tout en restant cohérent avec le jeu effectué. Les aspects de plaisir et d’émotions seront toujours respectés et soignés. Pour permettre à l’enfant d’intégrer ce vocabulaire, on va en séance utiliser des entrées multimodales (entendre le mot / voir un geste associé / bruiter les jouets avec une praxie précise et reproductible / voir le jouet / toucher le jouet / jouer avec émotion / échanger avec l’adulte autour du jouet / repérer les photos qui correspondent aux jouets utilisés).

Au départ, c’est l’adulte qui joue, raconte, bruite, mime / signe, grimace, … toujours avec la complicité de l’enfant, mais sans attente annoncée à ce dernier. L’adulte joue avec l’enfant à manipuler les jouets, mais c’est lui qui raconte, toujours la même chose : mot / phrase très courte / redondance du discours / questions –réponses /

Semaine après semaine, les jeux proposés différent, tout en reprenant au besoin certains des jouets proposés, et entre chaque séance, je propose pour ma part la photo des jouets utilisés en séance et offre aux parents une fiche expliquant le jeu à proposer avec ces images, et la fiche d’observation à pointer afin de les encourager à observer les comportements de leur enfant (guidance implicite).
photo picto
J’ai choisi pour ma part de monter un protocole de remédiation comprenant
– 8 séances avec des jouets (choisis avec des objectifs précis sur le plan linguistique et praxique)
– 2 séances qui reprennent tous les jouets utilisés qui permettent en même temps d’introduire des pictogrammes
– puis 5 séances avec des fiches de pictogrammes (proposant des noms, des verbes, des adjectifs) et des situations écologiques amenant des ralentis phonologiques.
pictogrammes
Tous les enfants qui ont de bons prérequis et très peu de productions verbales bénéficient donc du même support de rééducation, se voient proposer par ailleurs, en fonction de leurs besoins propres, des choses plus ciblées à propos des aspects praxiques / auditifs / visuels / attentionnels. Notons que seules les praxies BLF sont au besoin travaillées plus spécifiquement « à part ». Tous les autres aspects sont intégrés aux jeux prévus par le protocole.

Les jeux de mon protocole comprennent :
Du « qu’est-ce que c’est »
De la manipulation
Des bruitages / praxies
Des photos associées aux jouets
Des « qu’est-ce qu’il fait »
Des « qui on entend »
Des massages de Senez (à partir du moment où les praxies sont déficitaires, je les introduis dès que possible auprès des familles, même quand il n’y a pas de troubles de l’oralité.
Des jeux d’attention visuelle
Du ralenti phonologique
Etc…
Tout cela au cœur d’un schéma cohérent et écologique proche des activités de jeux partagés habituels chez les enfants petits.
Toutes ces activités sont proposées pour offrir une progression cohérente lors de la prise en charge de l’enfant.

Voici les réponses aux questions souvent posées à propos de ces prises en charge :
Protocole voudrait dire : jamais d’exceptions ?
Non, bien sûr. Il peut arriver que certains enfants aient besoin de quelques aménagements au cours de la prise en charge, en lien notamment avec leur(s) contrainte(s) initiale(s). Je propose alors temporairement des activités plus adaptées à l’enfant avant de reprendre le protocole. Cela peut arriver, même si c’est rare dans le cas des enfants cités dans cette situation donnée au départ de l’article : « L’enfant qui ne parle pas mais qui ne présente aucune difficulté majeure associée : cet enfant a de bons prérequis au langage oral, ne présente pas de retard sur le reste de son développement ».

Quel temps passé ?
Les activités ciblées par le protocole, avec l’enfant petit lui-même (18 mois / 36 mois), durent entre 10 et 15 min par séance. Le reste du temps offre une souplesse d’action avec l’enfant pour proposer autre chose s’il le souhaite (faire de bulles, jouer avec le Z-Vibe, utiliser les instruments de musique, …) ET échanger avec les parents qui assistent aux séances.
Les fiches « maison » sont pensées pour que les parents proposent à l’enfant une activité quotidienne de 5-10 min tout au plus chaque jour entre chaque séance.

Et le plaisir / désir de l’enfant ?
Le protocole prévu ne nuit pas au plaisir de l’enfant, et si tel était le cas, cela mériterait des adaptations de la part de l’adulte pour rendre les séances plus positives sur le plan émotionnel (en gardant le schéma prévu, ou pas). Penser qu’un protocole nuit au plaisir / désir de l’enfant revient à sous-estimer l’intelligence professionnelle de l’orthophoniste : j’estime pour ma part qu’il est aisé pour les orthophonistes au regard de leur recrutement initial dans les centres de formations puis de leur formation en elle-même, d’adapter leur relation, leur jeu, leur intonation, leurs blagues,leurs actions pour être ajustés au plaisir de l’enfant, et cela indépendamment des activités proposées. Par ailleurs, s’appuyer sur le désir d’un enfant de 18 mois présentant un retard de développement pourrait s’entendre mais ralentirait sans doute incontestablement les bienfaits de la prise en charge. Ma vision du développement me porte à penser que c’est à l’adulte de proposer des choses nouvelles à l’enfant de manière suffisamment fine pour qu’il puisse s’en emparer. Je pense là à Vigotsky qui parle de zone proximale de développement. Enfin, un enfant qui voit un adulte jouer avec plaisir (prises en charge très théâtrale c’est évident), ne met souvent pas longtemps avant de se joindre à l’adulte.

Pourquoi avoir pensé chaque séance et ne pas se laisser mener par plus de spontanéité ?
Le déroulement de la séance, pré-écrit, garde et favorise même la souplesse relationnelle qu’un travail avec un enfant petit réclame. Le comportement des tout-petits, imprévisible, mérite que notre projet soit clair pour chaque séance, sans quoi le risque est de ne rien pouvoir proposer de très constructif en fonction des aléas en lien avec la vie des petits (fatigue, besoin de câlins de maman ce jour-là, agitation, opposition, couche à changer …). Penser la séance de manière très cadrée avant, permet donc d’être plus spontané dans la relation sans que cela ne nuise au projet annoncé. Le risque, selon moi, si on ne pré-construit pas clairement nos séances, est de rapidement se sentir dépassé par la prise en charge et d’estimer très vite que « l’enfant n’est pas prêt ». C’est malheureusement ce que j’entends trop souvent. Pensez bien que les kinésithérapeutes n’attendent pas que les enfants soient « prêts » pour mener une prise en charge (à réfléchir pour les professionnels qui douteraient).

Et les enfants collés à maman ?
Une collègue demandait dernièrement dans les commentaires d’un article si un enfant immature, collé à sa maman pouvait bénéficier d’une prise en charge. Tout d’abord, quand on a 18 mois, 2 ans ou 3 ans… être collé à sa maman face à un inconnu me paraît presque normal, ou en tout cas absolument pas anormal.
Cette question reflète je pense toute l’aspect développemental porté par la psychanalyse en terme de « séparation » préalable au langage. Je ne parviens pour ma part pas / plus à penser ainsi au regard de l’avancée des neurosciences et de ma clinique accumulée. Par ailleurs, je vais même jusqu’à avancer qu’il est dangereux de rester ancré sur ces bases théoriques qui ne permettent pas de dépasser la situation de la plupart des enfants présentant des troubles du développement. Petit exemple pour illustrer mon propos : que penser de l’enfant dyspraxique de 10 ans dont la mère fait les lacets ? de l’adolescente de 13 ans dont la mère aide au changement de la serviette hygiénique ? Ce sont des mères adaptées aux difficultés de leur enfant avant tout. Je ne connais aucune mère qui fasse cela avec plaisir aussi longtemps et aucun enfant qui ne montre fermement sa volonté à faire seul quand il en est capable. Mais quand l’enfant peine à faire seul, oui, les mères étayent et tant mieux. Notre travail est justement de proposer des alternatives à ces mamans pour que leurs enfants puissent compenser leur difficulté en les amenant à plus d’autonomie. Nous devons donc je pense accompagner ces dyades mères enfants plutôt que de les juger ou de les condamner. Quant au langage, un enfant qui a du mal à parler, reste souvent plus collé à sa maman face à un inconnu qui ne le comprend pas aussi bien que sa mère. Au début au moins… Reste à l’adulte de garder la maman non loin, et à l’enfant de voir que cet adulte là le comprend quand même pas si mal. Mon propos ne touche évidemment pas le cas de parents psychiatriques, ni maltraitants. Ce serait un autre débat. Encore une fois je parle dans cet article des enfants avec un trouble du langage isolé.
Donc, concrètement, quand l’enfant est collé à sa maman, je le laisse faire, et joue devant lui au sol. Je n’ai jamais vu un enfant tenir toute la séance ainsi (hormis un enfant autiste une fois, mais ce n’est pas leur situation qui est abordée ici, et un enfant fiévreux

La place des parents dans les prises en charge ?
Les parents prennent la place qu’ils veulent prendre pendant les séances auxquelles ils sont conviés. Je ne leur demande rien de particulier (si ce n’est de ranger leur téléphone). Je m’adresse néanmoins fréquemment à eux au cours de la séance, notamment pour valoriser ce que je vois de l’enfant, et entretenir une complicité avec eux autour de ce que je vois de leur enfant. Le seul cas où je cadre plus précisément leur présence c’est lorsqu’ils ne peuvent s’empêcher d’intervenir avec autorité auprès de leur enfant durant les jeux, et que j’estime que leur intervention est susceptible nuire au plaisir attendu chez l’enfant.

Je ne garde pas obligatoirement les parents pendant tout le protocole. J’exige leur présence au moins le premier mois, ou tant que j’estime qu’ils ont encore des informations importantes à tirer de leur présence en séance (guidance implicite). Je n’ai pas de règle par rapport à cela. Je pense néanmoins qu’il est indispensable de leur laisser une place à chaque séance si cela est leur souhait, et qu’il est quoi qu’il en soit nécessaire de les accueillir à la fin de chaque séance au minimum pour échanger à propos de l’enfant et offrir de nouvelles activités à réaliser à la maison (soit presque la moitié du temps de la séance au moins

Pourquoi ne pas travailler sans protocole et ne pas adapter à chaque enfant une progression propre ?
Parce que depuis que je fonctionne ainsi, mes prises en charges avancent plus vite. Et secondairement, cela est très intéressant sur le plan clinique et scientifique > les enfants évoluent presque tous au même rythme avec ce protocole. C’est à mes yeux une richesse que je n’arrive pas à obtenir avec des séances « cas par cas, semaine après semaine ». Cela permet aussi de se questionner de manière intéressante quand le protocole ne convient pas à un moment donné. Cela me permet donc d’identifier plus rapidement les contraintes des enfants à côté desquelles je serais passée lors du bilan, notamment l’autisme léger d’un enfant petit qui peut parfois être présenté par les parents comme étant une timidité.

Le protocole c’est 15 séances. Et après ?
A la fin de ce protocole, tous les enfants parlent : ils ne font pas forcément de phrases très élaborées, évidemment, mais associent des mots. Je peux poursuivre dans ce cas avec l’outil de remédiation « Dire et Faire » (Ed ECPA). Mais il arrive aussi que la prise en charge s’arrête et que je refasse le point avec l’enfant 6 mois plus tard. Je m’explique : le langage ne se normalise pas en 3 mois de prise en charge, néanmoins, dans les cas les plus simples, les parents ont retrouvé le fil conducteur pour stimuler leur enfant au plus juste et il se peut alors, en cas de trouble non spécifique, que l’enfant chemine avec sa famille dans le quotidien, sans prise en charge orthophonique. Je revois néanmoins forcément les enfants à 3 ou 6 mois post rééducation afin d’évaluer objectivement l’évolution spontanée (je fais donc toujours un petit bilan objectif en fin de protocole, avec l’IFDC complet notamment, ou Bilo Petits selon l’âge) et de conseiller au besoin les parents sur les jeux à proposer dans leur quotidien.

Si vous avez d’autres questions, les commentaires vous attendent. Je vous répondrai autant que possible.

Je vous propose de laisser par ailleurs tout commentaire permettant de compléter cet article, et propose aux orthophonistes qui travaillent très différemment de poster leur article sur leur travail sur ce blog si elle le souhaite, afin d’offrir au plus grand nombre d’autres possibilités de prises en charge des enfants petits. Ensemble nous pouvons aller plus loin. Je suis d’ailleurs curieuse de connaître vos pratiques. Je suis, pour cela, joignable plus personnellement à l’adresse mail : oralite.alimentaire.verbale@gmail.com

Partager cet article permettra de véhiculer l’idée selon laquelle la prise en charge du langage oral des enfants de moins de 3 ans est tout à fait possible et souhaitable comme annoncé dans cet article précédent sur les prises en charge précoces.

PS : je complèterai ce premier article pour aborder les autres situations évoquées en début d’articles. N’hésitez pas à me faire connaître vos besoins ou curiosités

Troubles de l’oralité : quels enfants ? quels terrains ?

Troubles de l’oralité : quels enfants ? quels terrains ? published on Un commentaire sur Troubles de l’oralité : quels enfants ? quels terrains ?

Pourquoi un enfant a-t-il des problèmes alimentaires ?
Troubles de l’oralité : quels enfants ? quels terrains ?
Quand on est face à un enfant présentant des troubles de l’oralité, à quoi devons-nous penser ? Quelles sont les pistes à explorer pour dépister un trouble de l’oralité, pour comprendre sa construction, et envisager les aides à proposer ?

Nous allons chercher si l’enfant que nous rencontrons a des antécédents qui permettraient de comprendre le point de départ de la difficulté :
Cet enfant est-il prématuré ? entre 40 et 75 % des prématurés rencontrent des troubles alimentaires en fonction du moment de leur développement. Ces enfants sont souvent touchés, en lien avec les retentissements de leur naissance prématurée sur leurs organes (poumons / cerveau / système digestif / cœur) ET leurs premières expériences de vie multipliant souvent des soins invasifs sur le plan sensoriel, touchant de près leur oralité : CPAP, SNG, etc …
Cet enfant a-t-il / a-t-il eu des problèmes digestifs ? RGO pathologiques, allergies alimentaires, … Tout enfant qui a un vécu douloureux en lien direct ou indirect avec l’alimentation peut présenter des troubles de l’oralité
Cet enfant a-t-il / a-t-il eu une nutrition entérale ou parentérale, qui, nous le savons, n’est pas sans induire des retentissements importants sur l’oralité des tout-petits quand cette nutrition dure dans le temps et /ou que des soins de prévention ne sont pas proposés en parallèle de cette période de nutrition entérale ou parentérale.
Cet enfant a-t-il des troubles respiratoires importants ? Manger est alors fatigant, l’appétit peut sembler réduit : l’enfant mange alors assez peu, quelle que soit la texture L’environnement peut être tenté de forcer, et déclencher chez l’enfant une connotation négative de l’alimentation, avec répercussions plus larges autour de l’oralité.
Cet enfant a-t-il des problèmes neurologiques (AVC, épilepsie, IMC, …) qui pourraient amener des dysfonctionnements autour des aspects fonctionnels de l’alimentation (déglutition, mastication, salivation, réflexes, …) ou des aspects sensoriels (traitement neurologique des stimuli en lien avec l’alimentation altérés).
Cet enfant a-t-il des troubles du développement ? On sait que les retard de développement, les troubles du spectre autistique, les syndromes génétiques ou chromosomiques, et d’autres troubles montrent souvent un tableau de troubles divers dont des particularités alimentaires.
Cet enfant a-t-il dans sa famille des personnes qui présentent / ont présenté des troubles similaires : l’aspect épigénétique est avancé par Mme Senez entre autre, et vérifié pleinement dans la clinique.
Cet enfant a-t-il un vécu négatif autour de sa « sphère orale », avec des soins invasifs (comme les prémas en vivent), des hospitalisations ayant amenés des ajustements difficiles autour de l’alimentation, … Les souvenirs sensoriels-émotionnels laissent des traces prégnantes chez certains enfants avec une intégration sensorielle perturbée qui retentit sur la prise alimentaire.
Cet enfant a-t-il un syndrome malformatif touchant le cerveau / le système digestif / le cœur / les poumons ? Ce sont autant de fonctions qui, altérées, peuvent retentir nettement sur l’alimentation d’un enfant.Continue reading Troubles de l’oralité : quels enfants ? quels terrains ?

Diagnostic différentiel « troubles de l’oralité » / « néophobie alimentaire »

Diagnostic différentiel « troubles de l’oralité » / « néophobie alimentaire » published on Aucun commentaire sur Diagnostic différentiel « troubles de l’oralité » / « néophobie alimentaire »

Voici une vidéo autour d’une diapositive de la présentation que j’ai dernièrement proposée à des professionnels de santé autour des troubles de l’oralité :
– lors des 8h chrono de Pédiatrie du 5 novembre 2015 à Etretat,
– lors de la 1ère journée régionale des troubles de l’oralité de ma région.

Le sujet traité ici : les signes cliniques précoces, et le questionnement autour du diagnostic différentiel avec les néophobies alimentaires.
Cette courte vidéo s’inscrit dans un film plus complet de cette présentation qui sera en ligne sur le blog très prochainement.
N’oubliez pas que cette diapositive est sortie de son ensemble. Le diagnostic différentiel des troubles de l’oralité ne se limite pas à la néophobie alimentaire.

Massages de désensibilisation

Massages de désensibilisation published on 6 commentaires sur Massages de désensibilisation

Ces massages me viennent de Mme Senez. Peu à peu, je les ai faits « miens ». Je vous propose ma pratique suite à cet enseignement que j’ai reçu de Mme Senez. La vidéo qui accompagne vous permettra de visualiser ma réalisation de ces massages.
Le massage du palais était un peu différent dans l’enseignement de Mme Senez dans le sens où elle suggère trois angles de frottements. A force de voir des petits (avec des « petits palais »), ma pratique s’est modifiée, et j’avoue que j’ai oublié à force la technique « propre ». Néanmoins, ayant des résultats cliniques tout à fait satisfaisants, je la partage avec vous. Il conviendra d’adapter le geste pour des patients plus âgés en gardant à l’esprit l’explication de ces massages.

Pourquoi propose t-on ces massages ?
En frottant tous les espaces sollicités par les aliments lors de l’alimentation, on permet aux capteurs sensoriels de la bouche d’augmenter peu à peu leur seuil de réactivité , et donc de ne plus sur-réagir face à toute les stimulations proposées par les textures alimentaires (les capteurs sensoriels s’habituent, comme notre nez, habitué à notre parfum, ne réagit plus).

Quand les utiliser ?
Je vous parlerai là de mon expérience :
Je les utilise très fréquemment pour :
– les enfants présentant des hypersensibilités intrabuccales avec répercussions sur l’alimentation
– les enfants AYANT présenté une hypersensibilité intrabuccale nette (mais non repérée ensuite) et qui présentent toujours des troubles de l’oralité
– les enfants qui présentent une quasi absence de production verbale dès 12 mois, ce même sans particularité alimentaire => ils se mettent TOUS à diversifier leur babillage en 15 jours (SAUF les enfants autistes => observation clinique qui n’engage que quelques cas)
– les enfants à risques (Bronchodysplasie chez grands prémas) dès 6 mois d’âge réel.

Je ne les utilise pas si :
– aucune possibilité d’apprentissage « propre » du geste chez les parents
– enfant pour lequel le visage voire les lèvres ne sont pas accessibles. Il y a d’autres choses à proposer avant.
– enfant qui présente une dysoralité sensorielle non tactile (rare)

Pendant combien de temps :
Je ne donnerai que mon expérience clinique, qui, en parallèle de l’enseignement de Mme Senez prend ce sens :
il me semble que les massages sont à proposer tant que le relai alimentaire n’est pas clairement établi. Mme Senez parle de 7 mois pour tous. Or certains petits ont eu des parents qui ont abandonné avant dans ma clinique : les uns n’ont eu aucun retour en arrière (ils mangeaient normalement au moment de l’arrêt), les autres ont régressé +++ MAIS n’avaient pas du tout accès à une alimentation diversifiée clairement sur le plan des textures (malgré leurs possibles nombreux progrès).

Observations dans l’évolution des enfants :
– la première semaine déroute les parents. L’enfant trouve cela peu agréable, tente d’éviter l’étape « massages », et avouons que 7 évitements par jour, c’est lourd pour les parents. C’est pourquoi la petite visite orthophonique une semaine plus tard est indispensable : pour vérifier le geste parental, et regonfler le moral des troupes 😉
– la deuxième semaine : les enfants qui ont des parents « réguliers » commencent à rentrer dans le jeu et un bon nombre réclament eux mêmes les massages en pointant leur bouche.
– la 3ème semaine : les premières observations d’évolution sont palpables : tant sur le plan alimentaire que verbal.

Le plus dur ? Tenir sur la durée ?
– quand les parents arrêtent sous prétexte que malade ou autre : retour en arrière assuré ! Tant que la bouche n’est clairement pas désensibilisée, tout arrêt fait perdre le travail accompli.
– certains enfants mordent. On prend alors le manche de la brosse à dents bien rond, ou le dos de la brosse (envers des poils) ou tout autre astuce (les parents en trouvent plein !). En séance, j’opte pour le doigtier en silicone épais si besoin.
– et les orthos gants ou pas gants ? Pour ma part > pas de gants ! Mes petits sont très très souvent passés par les services hospitaliers et leurs sens se souviennent des gants : certains pleurent en les voyant, d’autres en les sentant,… J’ai renoncé. Je lave consciencieusement mes mains au liquide hydro-alcoolique puis au savon. ATTENTION, rappelons l’importance du produit avec lequel on doit se laver les mains avant les massages ! Essayez de choisir un savon neutre sans odeur (au moins au départ).
– et ceux qui ferment les dents ? Je propose au moins de masser les gencives…. et chaque famille trouve son astuce ! Une des miennes… Passer par une période parallèle où on se suce chaque doigt dès qu’on peut… OU masser l’enfant dans un contexte de lavage de mains de l’enfant, quand il est dos à nous, en approchant ma main mouillée à l’eau (souvent, par réflexe, ils cherchent à lécher mes doigts).

Et la chanson ?
Chacun la sienne. Je suggère d’en choisir une qui rythme nos mouvements de doigts… mais le tout c’est surtout de mettre du plaisir et de la joie autour de ce rituel. Certaines familles ne chantent pas, et les enfants avancent quand même 😉

Renforçateurs ?
Au départ je propose à certaines familles de faire des tableaux pour que l’enfant ait un « plaisir » qui motive la réalisation des massages.

Mon conseil ?
S’entraîner dans toutes les bouches qui vont bien autour de nous avant de se lancer dans celle de celui qui va mal.

Autre chose à proposer en parallèle ?
Même si Mme Senez pense que « non, les massages suffisent », je ne partage pas ce point de vue. Certains enfants auront juste besoin de massages, mais le plus souvent ils auront besoin d’une prise en charge plus globale de leurs troubles sensoriels, qui, rappelons le, ne touchent bien souvent PAS QUE le tactile bouche, mais aussi le « tactile mains » et/ou le « tactile pieds » voire le « tactile corps », mais aussi… les autres sens ! et contrairement à ce qu’on vous a toujours fait croire, non nous n’avons pas 5 sens, mais bien plus ! (l’audition, la vue, le goût, l’odorat, le toucher… mais aussi la thermoception, la nociception, la proprioception ET le sens vestibulaire… et ce dernier est loin d’être le plus innocent dans les troubles sensoriels observés !)

Des questions ? 😉

Genèse des troubles de l’oralité

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genèse des troubles de l'oralité

Genèse des troubles de l’oralité et réponse(s) orthophonique(s).

Il convient à l’issue du bilan orthophonique d’oralité, d’être en mesure d’émettre des hypothèses quant à la genèse des troubles observés. Quelquefois l’enfant arrive et nous avons d’emblée le probable « point de départ » du trouble alimentaire, mais ce n’est pas toujours le cas.
Pour rappel, il existe plusieurs hypothèses quant aux situations « prédisposant » aux troubles de l’oralité :
– L’enfant est diagnostiqué «TSA »
– L’enfant est prématuré
– L’enfant présente un syndrome, une malformation d’ores et déjà identifié (T21, SPR, 22Q11, Rett, …)
– L’enfant présente des troubles digestifs d’ores et déjà identifiés (RGO, allergies alimentaires, atrésie de l’œsophage, œsophagite, …)
– L’enfant présente des troubles respiratoires sévères
– L’enfant bénéficie d’une nutrition entérale
– L’enfant a une histoire neurologique spécifique (épilespie, AVC, IMC, …)
– L’enfant a des troubles sensoriels (intégrations sensorielles spécifiques, profil hyper ou hypo, homogène ou hétérogène)
– L’enfant vit au sein d’une famille où ces difficultés sont identifiées chez d’autres notamment chez les parents.
– L’enfant n’a aucun antécédent connu

=> notez que bien souvent les causes se superposent / s’entremêlent.
Exemple d’un enfant prématuré, ayant bénéficié d’une nutrition entérale et / ou ayant présenté un AVC néonatal et / ou une BDP.

Quand aucun antécédent n’est amené par les parents, il va falloir aller s’assurer dans l’anamnèse qu’il n’y a effectivement :
– Aucun aspect digestif sous-jacent
– Pas de TSA
– Pas de syndrome
– Pas de difficulté neurologique à côté desquelles on serait par ailleurs passé
– Pas de malformation type fente sous muqueuse
– Pas de particularité sensorielle
– Pas de troubles chez les parents qui quelquefois présentent des particularités alimentaires sans en avoir conscience tant cet aspect est « familial » et donc si fréquent que reconnu comme appartenant au fonctionnement « normal ».
NON, en vérifiant nous ne sommes pas en train de douter des propos des parents. Cette « vérification » glissée à travers les différentes observations de notre bilan et questions d’anamnèse, ne sera que l’expression de notre extrême prudence. Il est tellement fréquent que le corps médical consulté précédemment (toute spécialité comprise) soit passé à côté d’un des aspects, que nous devons absolument aller mener l’enquête sur les origines éventuelles du trouble observé.

Cette année aux Entretiens de Bichat, face à l’intervention d’A.Lecoufle et de M. Boudou sur les troubles de l’oralité, une question amenée dans la salle concernait justement l’origine des troubles de l’oralité : la collègue orthophoniste demandait si certains troubles de l’oralité existaient « sans explication connue ».Très intéressante cette question !Continue reading Genèse des troubles de l’oralité