Bilan d’oralité chez un enfant de 3 ans et demi sans antécédents médicaux spécifiques.
Telle était la proposition d’examen des étudiants de L3 en orthophonie cette année : bilan orthophonique d’Oralité d’un enfant de 3 ans et demi.
Je propose de répondre dans cet article à ce sujet que j’avais décomposé en plusieurs parties :
Quel matériel préparer ?
Quelles questions poser à la famille ? Comment les organiser ?
Quelles activités proposer à l’enfant ?
Comment faire un diagnostic différentiel avec une néophobie alimentaire ?
1. Quel matériel préparer ?
- Une fiche prévue pour recueillir les informations délivrées lors de l’entretien dirigé
- Un inventaire alimentaire enfant / famille : il est important de comparer les prises alimentaires de l’enfant aux propositions familiales
- Le profil sensoriel de Dunn
- Des jouets divers (visée sensorielle / visée langage / visée coordination manuelle)
- Un Z-Vibe ou équivalent vibratoire / du liquide hydro alcoolique et savon neutre / un doigtier en silicone éventuellement
- Des aliments permettant de faire un essai alimentaire : petit suisse épais / compote / biscuit type petit beurre ou boudoir (en veillant aux températures accessibles).
Des couverts, verres, assiettes, serviettes, paille divers afin d’alimenter les premières pistes éventuelles d’un accompagnement parental. - Un outil d’évaluation rapide du développement type IDE (Cognisciences)
- Un outil d’évaluation rapide du langage oral ajusté au niveau de l’enfant (IFDC / Bilo / épreuves partielles Evalo ou Exalang)
> Le carnet de santé sera demandé aux parents.
Précisions étudiants
- Dysphagie / Oralité
Il convenait de garder en mémoire que les deux bilans ne sont pas superposables. Il était donc attendu pour les étudiants qu’ils spécifient le matériel face à ce type de demande. La fiche d’anamnèse prévue pour une dysphagie ne pouvait suffire au regard des enseignements offerts rappelant l’importance des modèles alimentaires et du cadre sensoriel proposés.
Ainsi, si le bilan de dysphagie et celui d’oralité ont des points communs, il me paraît très important d’anticiper les gênes sensorielles de l’enfant dans le matériel présenté, et de viser plus particulièrement les particularités anamnestiques du bilan ici demandé, sans oublier de restituer ces observations au coeur d’une évaluation rapide du développement. - Exploration intra buccale
Il était judicieux de prendre en compte les éventuelles particularités sensorielles de cet enfant. Ainsi abaisse langue et gant ne paraissaient pas pertinents. Par ailleurs, il était prudent de ne pas proposer d’exploration intrabuccale sans avoir préalablement abordé l’enfant sur un plan « global ». - Essai alimentaire
Les familles peuvent également amener un goûter, mais celui-ci ne permettra peut-être pas d’explorer tous les aspects recherchés (ex de la compote en tube).
Dans le meilleur des cas, l’observation d’un repas à domicile, dans un cadre écologique serait sans doute à retenir.
2. Quelles questions poser à la famille ?
Je vais proposer ici une arborescence possible, tout en rappelant qu’un entretien ne suit pas automatiquement cet ordre, mais celui de l’échange qui a lieu entre la famille et l’orthophoniste qui les reçoit autour d’une relation attendue horizontale.
1. Quels sont les antécédents familiaux médicaux / développementaux repérés dans la famille ?
2. Aspects médicaux : connaître les aspects médicaux généraux et plus spécifiquement les aspects allergiques, digestifs, respiratoires voire cardiaques, ainsi que les aspects visuels et ORL. Comprendre le cheminement médical de cet enfant. Connaître les professionnels qu’il a rencontrés.
- A-t-il été hospitalisé depuis sa naissance ? Pourquoi ? pendant combien de temps ? Où ?
- Avait-il déjà eu une sonde dans le nez pour se nourrir ?
- Présente-il des difficultés médicales particulières par ailleurs ? Lesquelles ? Qui le suit ?
- Est-il particulièrement malade ? Rhumes, angines, otites, pharyngite, asthme, … ?
- Diriez-vous que c’est un enfant à la santé fragile ? Comment est-il soigné ? Qui le suit sur ce plan ?
- Coté digestif, a-t-il déjà été suivi pour un reflux ? A-t-il, a-t-il eu un traitement ? Lequel ?
- Côté transit, est-il sujet à des épisodes de constipations ? Traités ou pas ? A-t-il des accidents sur ce plan ? des diarrhées ? Comment faites-vous pour l’aider ?
- Des allergies ont elles déjà été suspectées ou recherchées ? expliquez-moi ? Et aujourd’hui, où en êtes-vous ? Qui vous aide sur ce plan ? Y’a-t-il des antécédents familiaux sur ce plan
- Sa courbe de croissance soucie-t-elle le pédiatre qui le suit ? (regarder le carnet de santé pour voir si elle est tracée)
- Avez-vous déjà consulté des spécialistes comme : un ORL, un ophtalmo, un orthoptiste, un pneumopédiatre, un kiné, un psychomotricien, un psychologue ou un psychiatre pour votre enfant ? Pourquoi ? Qu’en est-il ressorti ? Aujourd’hui encore ?
3. Grossesse : croissance et sensorialité fœtale recherchées :
- Y’avait-il eu des choses précises pointées lors des échographies ?
- Avez-vous travaillé pendant votre grossesse ? Bénéficié d’un arrêt pathologique ?
- Quels souvenirs gardez-vous de votre grossesse : période active ? ralentie ?
- Accouchement : terme / complications éventuelles / premières alimentations
- A quel terme avez-vous accouché ? (carnet de santé)
- Comment s’est déroulé votre accouchement ?
- Quand a eu lieu la première « rencontre-tétée » avec votre bébé ? Juste après sa naissance ?
4. Oralité primaire : difficultés de succion recherchées à travers le mode d’allaitement retenu, les éventuelles difficultés à trouver une tétine, le temps et la sérénité des repas.
- Quel choix aviez-vous fait pour votre bébé ? allaitement au sein ou au biberon ?
Si changement : - Pourquoi avez-vous été amenée à changer vos projets ?
- Avez-vous trouvé facilement le biberon qui lui convenait ?
- Etait-il un bébé « rapide » pour manger ? Combien de temps mettait-il ?
- Le médecin qui le suivait pointait-il des inquiétudes face à sa prise de poids ?
(en fonction des réponses obtenues, il conviendrait de creuser plus précisément pour comprendre les éventuelles difficultés rencontrées et les réponses proposées).
5. Oralité secondaire
Diversification : propositions des goûts et textures recherchées : fréquences de présentation / comportement de l’enfant / anxiété parentale
- A quel âge avez-vous commencé la diversification ?
- Vous souvenez-vous de votre organisation ? Comment guidiez-vous vos choix ?
- Avez-vous rencontré des difficultés lors de ce passage à la cuiller ?
- A quel âge a-t-il commencé à manger du pain type crouton ?
- Vous souvenez-vous des premiers morceaux ? des souvenirs particuliers sur ce plan ?
- Que lui proposiez-vous : plutôt les repas bébé ? ou des repas que vous prépariez ?
Aviez-vous observé des différences ? - Quand a-t-il commencé à manger avec vous ? et la même chose que vous ?
- Des difficultés particulières ? Lesquelles ?
(recherche de sélectivité, lenteur, quantité insuffisante, comportement difficile)
6. « Aujourd’hui » : à quoi ressemble le quotidien avec cet enfant qui présente des difficultés ? quelles difficultés sont observées par les parents ? Vomit-il ou présente t-il des réflexes nauséeux persistants ? Quelles attentes ont-ils ?
- Depuis quand rencontrez-vous des problèmes autour de son alimentation ?
- Que souhaiteriez-vous ? Comment pourrais-je vous aider ?
- Quel(s) comportement(s) compliqué(s) rencontrez vous ?
- Quelles réponses avez-vous déjà essayées ? Et le plus souvent ? Et les tiers ?
- Observez-vous des différences selon les lieux ? Selon les jours ?
- Y’a-t-il une variation dans les aliments qui sont refusés ? Des périodes où certains aliments sont acceptés avant d’être refusés ?
7. Les habitudes familiales : comprendre comment cette famille-là fonctionne sur le plan alimentaire ? Autour des routines ? Quel lieu ? Couverts ? … Distiller implicitement quelques premiers éléments d’accompagnement.
- (inventaire alimentaire)
- Comment êtes-vous installés pour le repas ?
- Mangez-vous avec votre enfant ? Si non avec qui mange-t-il ? Comment ?
- Sur quelle chaise est-il installé ? Est-il toujours à la même place ?
- Voit-il ou entend-il la télévision pendant les repas ? Eventuellement un ordinateur, une tablette, une radio ?
- A-t-il toujours la même assiette ? les mêmes couverts ? Lesquels ?
- Racontez-moi, c’est comment les repas dans votre famille : toujours à heure fixe ? variable ? Toujours selon les mêmes rituels ? Variables… Vous voulez-bien m’expliquer ?
- Y’a-t-il d’autres personnes à la maison qui lui ressemble ? Qui ? Expliquez-moi les ressemblances que vous observez ?
- Papa et vous étiez-vous des enfants difficiles à table quand vous étiez petit ? Qu’en disent vos parents respectifs ? Quels souvenirs en gardez-vous ? Quand cela s’est-il amélioré ?
- Etes-vous une famille qui avez le temps de cuisiner ? ou qui aimez cuisiner ?
- Où sont les enfants quand vous préparez le repas ? Aident-ils ? regardent-il ?
- Quand il n’aime pas, pouvez-vous lui proposer à nouveau peu de temps après ?
- Mange-t-il à la cantine ?
8. Aspects développementaux : développement moteur, langage, socialisation, autonomie, comportement.
- Quand a-t-il marché sans se tenir ? Et vous souvenez-vous quand il a tenu assis sans aide ?
- Diriez-vous que c’est un enfant débrouillard ? Expliquez -moi en quoi vous le trouvez débrouillard à la maison ?
- Depuis quand parle-t-il ? Tout le monde le comprend-il ? Si non pourquoi ? Qu’observez-vous ?
- Diriez-vous que c’est un enfant plutôt bavard ou réservé ?
- Si c’est un enfant réservé, comment fait-il pour demander les choses ? Vous invite-t-il à partager des choses avec lui ?
- S’intéresse-t-il à des choses / des jouets plus spécifiquement ? Quoi ?
- Trouvez-vous qu’il y a des moments difficiles dans le quotidien ? Lesquelles ?
9. Fonction oro myo faciales : évaluer les praxies bucco faciales, la tonicité oro faciale
- Observez-vous des moments où il bave encore ? A-t-il bavé tard selon vous ? Jusque quand ?
- Sait-il souffler dans un mouchoir ?
- Est-il « fort » en grimaces ? Lesquelles fait-il par exemple ? Trouvez-vous son visage expressif au quotidien ?
- Fait-il des « bisous qui claquent » ? Sait-il souffler sur sa cuiller ou sur des bougies ?
- Comment se passe le brossage de dents ? C’est lui ou vous qui faites ? Rechigne-t-il si c’est vous ? Sait-il cracher l’eau pour se rincer les dents ?
- Quand il mange, trouvez-vous qu’il avale tout rond ? Mastique-t-il longuement. Recrache-t-il ?
- Respire-t-il la bouche ouverte ? Dort-il la bouche ouverte ? A-t-il souvent la bouche ouverte dans la journée ?
- A-t-il encore une tétine ? quand ? D’autres habitudes de succion régulières et fréquentes ?
10. Sensorialité : rechercher d’éventuelles difficultés d’intégration neurosensorielle. Coordination, modulation des seuils, discrimination
- Bébé, avez-vous observé une période où il portait tout en bouche ? Le fait-il toujours ?
- Aime-t-il les activités aimées à son âge comme la pâte à modeler, le sable, le toboggan, la balançoire, la peinture, …
- A-t-il encore peur des bruits forts pourtant connus comme l’aspirateur, le sèche-cheveux, la perceuse, la voiture de police, … Comprend il les bruits de son environnement ? S’oriente t-il ?
- Recherche t-il des stimulations visuelles (agite des jouets près de ses yeux ?). Est-il gêné par le soleil plus vite qu’attendu ?
- Trouvez-vous qu’il est maladroit, se cogne facilement, abime ses jouets, …
- Vous paraît-il particulièrement sensible aux odeurs, voire gêné par les odeurs ?
- Avez-vous remarqué s’il aime plutôt les aliments forts en goût ? Au contraire fade ? Qu’il aime mieux les aliments en fonction de leur couleur ou de leur présentation (emballages ou marques par exemple ?)
11. Oralité tertiaire : évaluer la représentation de l’alimentation par l’enfant, par ses parents et évaluer la représentation par les parents de la situation de l’enfant. Occasion de guidance implicite.
- Pensez-vous qu’il est gêné par ses difficultés ? Expliquez-moi
- A votre avis, pourquoi ne mange-t-il pas ? A quoi peuvent être dues ses difficultés ?
- Pensez-vous qu’il accepterait qu’on l’aide ?
- Pensez-vous qu’ensemble nous pouvons l’aider ?
- Comment pensez-vous que cela pourrait évoluer à l’avenir ?
- (Questions à l’enfant dans un second temps)
Précisions étudiants
Il convenait pour les étudiants d’organiser leurs idées. Ils pouvaient tout à fait signifier l’importance de la qualité de l’échange à privilégier avant l’ordre des questions pré-pensées. Il est important lors du bilan de recevoir les familles avec une qualité d’écoute suffisamment ajustée pour que la confiance puisse s’installer. D’autre part, un positionnement horizontal est souhaitable dans la relation de soin et un listing de questions pourrait aller à l’encontre de la qualité de la relation attendue.
Néanmoins, organiser des questions, c’est aussi dessiner une organisation d’exploration. Plusieurs arborescences pourraient être imaginées.
Il était attendu que l’organisation des questions esquisse la cohérence d’un raisonnement clinique.
3. Quelles activités proposer à l’enfant ?
Le bilan d’oralité d’un enfant de 3 ans et demi se déroule très longuement autour de l’entretien comme donné ci-dessus en exemple, néanmoins, cela ne suffit pas et dès que cela va être possible, diverses activités vont pouvoir être proposées (en dehors des épreuves éventuelles de langage oral si le temps le permet).
- Un essai alimentaire afin d’évaluer : le comportement général de l’enfant et des parents, la mise en bouche, les mouvements mandibulaires et linguaux, la vidange de bouche en fin d’essai, la déglutition et un éventuel ralentissement de la phase buccale.
- Des jeux, notamment sensoriels : évaluer l’appétence spontanée ou suscitée de l’enfant en jouant face à lui. Evaluer son imitation, sa mise en retrait. Croiser les éléments recueillis à l’anamnèse et la situation clinique
- Des praxies bucco faciales sur imitation et sur photo si son niveau développemental le permet, sinon dans le contexte de jeu avec sollicitation multimodale dans le jeu.
Exploration intrabuccale après une approche globale si le climat de confiance le permet. - Evaluer « visuellement » la sphère oro faciale : dents / langue / amygdales / voile / frein langue et lèvre / joues . Explorer au doigt en racontant une histoire la tonicité de l’orbiculaire des lèvres, une éventuelle sensibilité gingivale, linguale, palatale. Renoncer en cas de refus ou de nauséeux et demander au médecin suivant l’enfant une exploration lors du prochain RV médical.
4. Diagnostic différentiel avec une néophobie alimentaire
Voici une question bien complexe. La néophobie fait partie de développement normal. C’est une période que les auteurs décrivent, dans la littérature comme pouvant durer de 2 ans à 7 voire 10 ans. Un enfant de 3 ans et demi pourrait donc présenter une néophobie OU un trouble de l’oralité, il s’agirait de ne pas confondre les deux.
Le diagnostic différentiel demande deux temps :
– Le premier consiste à enquêter sur le développement de l’enfant afin d’évaluer l’existence de possibles signes de vulnérabilité de développement avant 2 ans.
– Le deuxième consiste à évaluer le comportement de l’enfant, la stabilité des schémas observés et leur variation en fonction des lieux et des personnes accompagnant le repas.
Précisions étudiants
Il était attendu une modération des arguments, voire une certaine prudence ; cela n’est cliniquement pas toujours évident de faire ce diagnostic différentiel surtout à une époque où l’on pressent que certains patients dits autrefois « néophobes », sont possiblement plutôt des patients touchés par des TOA. De plus, il existe des situations plus compliquées à évaluer, et le diagnostic différentiel devient alors difficile à faire.
Si les contraintes développementales éventuellement repérées dans le développement actuel peuvent évoquer un trouble développemental et donc plutôt un trouble de l’oralité, il me semble dangereux de lire le diagnostic différentiel automatiquement en ces termes-là. En effet, rien n’empêche un enfant d’avoir un retard moteur ou un retard de langage ET une période de néophobie. Par ailleurs, la sensorialité d’un enfant se construisant autour des expériences cohérentes et fréquentes accumulées, il ne m’apparaît pas évident qu’un profil de Dunn atypique signe automatiquement un TOA plutôt qu’une période de néophobie. Il faudrait exclure en parallèle une expérience appauvrie, un manque d’étayage, or cela est parfois dangereux de statuer rapidement à ce sujet.
J’ai particulièrement apprécié la prudence d’une étudiante qui proposait à l’issue du bilan de voir l’enfant 5 séances afin de s’assurer de son diagnostic. On peut effectivement penser qu’une néophobie classique dans le développement cèderait rapidement avec un accompagnement de l’enfant et de sa famille, au moins dans la plainte exaucée.
Quoi qu’il en soit, ce diagnostic différentiel sera parfois évident, parfois plus obscur et dans ce cas, il me semble que nous devons rester prudents et accompagner quoi qu’il en soit une famille qui amène une plainte.
Vous qui avez lu jusqu’au bout cet article, n’hésitez pas à le compléter grâce aux commentaires. Ce bilan, est, j’en suis sûre, complètement perfectible.
BONUS : téléchargez mon inventaire alimentaire et ma fiche d’anamnèse qui soutient une partie de mes prises de notes lors des bilans. Attention néanmoins, ces outils méritent d’être utilisés par des professionnels formés pour prendre sens.
Inventaire Alimentaire – OAV
Questionnaire Alimentaire Général. OAV
