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Les troubles de l’oralité

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Les troubles de l’oralité.

Présentation proposée aux 8èmes Journées Médicales du CESAP en Octobre 2016 à Rouen.

« Accompagner les difficultés d’alimentation nécessite la maitrise de plusieurs axes d’observations et de connaissances. Graduellement, nous pouvons examiner la situation en partant du cercle culturel et social pour nous rapprocher ensuite de la famille puis de l’individu plus précisément. Mais, nous n’obtenons là qu’un premier siège de compréhension, bercé au gré de la géographie, des époques et des habitudes que chaque famille tisse plus personnellement autour de ce rituel vital : le repas. Thomas Fondelli évoque dans son ouvrage « Autisme et alimentation » tous ces aspects subjectifs dont nous devons rester conscients autour de l’enfant qui présente des « difficultés » alimentaires : « manger mal : Aux yeux de qui ? Quand ? Comment » ? On sent bien là la complexité de la lecture sociale et culturelle de l’alimentation.

Comprendre l’alimentation sur un plan ethnologique ne nous donne donc pas les clés pour prendre en charge les troubles alimentaires, notamment des enfants, en plein développement, qu’ils soient polyhandicapés ou pas.

C’est en s’appropriant le lien entre les aspects sensoriels et moteurs qui s’auto-entretiennent, en visualisant la bouche comme « zone première », primordiale, porteuse de l’intégration neurosensorielle qu’on commence à comprendre de quelle manière les rouages du développement alimentaire sont, avant tout, étroitement liés aux multiples informations sensorielles auxquelles l’individu est soumis quand il mange.

La bouche embryonnaire très précocement en place dans le développement, va également être le siège de la première séquence motrice complexe que le fœtus montre dès la fin du premier trimestre : la succion-déglutition.
Les systèmes sensoriels enregistrent leurs premiers « comportements réponses » dans le courant du 2ème trimestre (Kuhn & col. Archives de Pédiatrie 2011). Ils se développent au gré des interactions entre le fœtus et son milieu intra utérin. En fin de grossesse il déglutit 1L de liquide amniotique par jour. Le bébé naît donc déjà empreint d’une histoire sensori-motrice qui va porter la suite de son développement à la naissance.

Manger est souvent hâtivement exclusivement associé au goût et à l’odorat. Or les sens mis en jeu sont bien plus nombreux. La vue, la somesthésie, la proprioception, la thermoception, l’audition, et même le sens vestibulaire ou la nociception vont venir participer à la construction du schéma sensoriel des repas, et influencer directement physiologiquement les principaux systèmes régisseurs de la prise alimentaire : le système nerveux central et le système digestif.
Au moment de manger, en effet je sens et je goûte avec mes yeux, mon nez, mes oreilles, mes muscles et mes articulations qui m’engagent à croquer, malaxer ou lécher l’aliment qui s’annonce. Je savoure différemment en fonction de la température, de la texture. Je goûte en dernier lieu la saveur que ma salive libère dans les différents temps de mon ingestion.

Nous savons, grâce à l’avancée des neurosciences, que la plasticité cérébrale est plus importante dans les premières années de vie d’un enfant, et que ce sont les événements fréquents (et non les « meilleurs ») qui vont orienter la spécification de réseaux de neurones. L’intégration neurosensorielle se fait donc selon les schémas quotidiens de l’enfant, ses routines, … Or n’y a- -il pas de routine plus précoce que celle des repas ?

Selon les mêmes principes, les neurones les moins utilisés vont disparaître. Ce phénomène d’élagage synaptique n’est pas sans conséquences chez ces enfants dont les stimulations sensorielles ont été réduites, quelles qu’en soient les raisons. Ainsi, quand un enfant supporte difficilement le flux sensoriel auquel il est soumis, qu’il se met en retrait ou qu’on l’en protège en l’en isolant, cela nuit à son développement. Au lieu de supporter de mieux en mieux les stimulations de son environnement, il va au contraire lui être de plus en plus difficile de traiter celles-ci avec cohérence. Par ailleurs, faute de stimulation sensorielle, les seuils perceptifs ont tendance à devenir plus sensibles et générer des hyper-réactivités.

C’est sur ce schéma développemental que reposent les troubles de l’oralité, quelles qu’en soit l’étiologie première. Or, repérés tôt grâce à des dépistages précoces, ou abordés de manière préventive, ces troubles vont tendre au minimum à se stabiliser, au mieux à disparaître. S’inquiéter de la sensorialité est donc le premier acte de prévention que l’on peut mettre en place pour prendre en charge l’oralité des enfants, quels qu’ils soient, mais plus encore lorsqu’ils présentent des troubles avérés du développement.

Certains enfants vont montrer des hyper ou des hypo lecture des flux sensoriels auxquels ils sont soumis, avec pour conséquences des comportements mal ajustés à leur environnement. Concrètement, concernant l’alimentation, le plus souvent, il s’agira d’enfant présentant des hypersensibilités intrabuccales des chimio ou des mécano récepteurs, avec déclenchement de réflexes nauséeux, voire de vomissements face à certaines textures d’aliments ou certains goûts et odeurs. Mais il se peut également que des troubles de l’intégration neurosensorielle aient bien d’autres conséquences, et impactent l’oralité sous d’autres axes (auditif, visuel, proprioceptif, thermique). Les enfants autistes ne sont pas sans nous rappeler la complexité de notre système sensoriel : ils peuvent, par exemple, fixer leur attention sur des sensations visuelles plus que gustatives et refuser une assiette pour sa couleur exclusivement.

Face aux enfants dits « à risques », mais aussi face aux tout venant, nous devons rester vigilants et accompagner les familles dont les enfants présentent des terrains de vulnérabilité ou des troubles du développement :
– guider et soutenir l’éveil sensoriel du tout petit, pallier aux fragilités du plus grand en proposant des évolutions micro graduées, des aménagements de l’environnement, pour contourner les hyper ou les hyposensorialités qui nuisent à la prise alimentaire.
– Rappeler l’importance du schéma alimentaire à proposer quotidiennement pour porter le développement de l’oralité de l’enfant : guider, informer, conseiller.
Plaisir et entrées sensorielles multimodales doivent s’entremêler dans le quotidien pour coordonner positivement les cortex sensoriel et moteur sans oublier le système limbique qui gardera en mémoire les traces émotionnelles associées.
Manger ensemble, prendre garde au visuel de l’assiette, aux textures présentées, à la simplicité première du message pour en faciliter sa compréhension par l’enfant, réfléchir à la proprioception, penser l’installation du corps pour ces moments dégustés en famille ou en société. En deux mots : « donner du sens aux sens » pour en faciliter l’intégration.

La bouche méritera donc, au cœur d’un corps soumis à une sensorialité intense, de centraliser l’attention du corps médical et paramédical au-delà des dentistes et des ORL… voire des orthophonistes quand les difficultés apparaissent.
Plus que l’affaire d’une poignée de professionnels autour des enfants, l’oralité doit être l’affaire de tous dès lors que l’on accueille un enfant. En surveillant « l’histoire de sa bouche », en questionnant son alimentation, son plaisir exploratoire, en conseillant ses parents, vous vous situerez dans une pratique préventive extrêmement importante, visant à soutenir non seulement l’oralité alimentaire, mais aussi verbale. »

Elisa LEVAVASSEUR, Orthophoniste

Comment se développe le langage oral ?

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Comment se développe le langage oral ?

Le langage oral se construit sur plusieurs socles :
Des capacités auditives (comme chacun le sait déjà) : pour reproduire des sons, des mots, il est important de les entendre correctement.
Des compétences visuelles (un besoin de lunettes peut perturber la mise en place du langage. Nous pensons à vérifier l’audition des petits sans langage, mais oublions trop souvent leurs yeux)
Des compétences praxiques = les mouvements de bouche que l’on commande, que l’on organise de plus en plus précisément grâce à nos yeux (qui vérifient sur la bouche de maman) et nos oreilles (qui nous aident à comparer entre ce qu’on vient de produire et ce que maman a dit).
Un modèle linguistique = des gens qui parlent à l’enfant : les parents, les nounous, les grands-parents, les frères et sœurs sont de très bons modèles.
Pourquoi ? Parce qu’ils offrent des modèles fréquents–répétés-cohérents avec le vécu de l’enfant ET adressés à l’enfant directement. L’école et la crèche qui abordent les enfants « en groupe » plus qu’en individuel sont de moins bons modèles, même s’ils apportent d’autres choses pertinentes (évidemment) pour le développement.
– Une attention suffisante : restons prudents vis-à-vis de cet aspect car l’attention d’un enfant sans langage est souvent moins développée sans que cela n’explique automatiquement le déficit de langage. Il arrive que des enfants suivis améliorent très nettement leurs capacités attentionnelles grâce à ces activités cadrées répétées.

Récapitulons : pour se mettre à parler il faut avoir :
1/un adulte qui nous parle, nous donne envie d’échanger avec lui et que
2/ on entend avec ses oreilles +
3/ on voit avec ses yeux et
4/ une bouche qui remue habilement pour produire des mots.

Avant de parler, un enfant a besoin de comprendre. Et pour comprendre un enfant a besoin de vivre des expériences répétées qui présentent les mêmes schémas (ex : j’ai faim, je pleure, maman arrive avec un truc à la main, elle dit à chaque fois le mot « biberon », je finis par penser que quand j’ai faim, y’a « biberon » pas loin, puis par intégrer que le « biberon » c’est cet objet-là). A force de rencontrer les situations répétées, il peut « tirer des conclusions / des liens » entre ce qu’il vit et ce qu’il entend. L’enfant apprend aussi à regarder la direction que maman lui indique (souvent au début elle l’aide en lui orientant son visage, en pointant avec son doigt aussi), puis il commence lui aussi à pointer avec son doigt tant il réalise le pouvoir que cela peut avoir pour échanger avec les autres. Enfin, les enfants en vivant toutes ces activités agréables avec leur entourage aimant, imitent spontanément ce qu’ils voient et entendent.

Je veux préciser ces questions d’imitation : un enfant qui n’imite pas n’est pas un enfant qui ne veut pas imiter, ou qui ne sait pas imiter, mais un enfant qui est gêné pour imiter. S’il ne vous imite pas, il faut trouver pourquoi pour pouvoir l’aider. Imiter ça demande de regarder, d’écouter, d’être attentionné et intéressé par ce qui arrive autour. Quand tout cela est réuni, il faut après que l’enfant « puisse » sur le plan instrumental, c’est-à-dire que son corps lui permette cela, que ses mouvements soient suffisamment contrôlés pour « faire pareil ». Mouvements du corps (pour dire au revoir avec la main) et mouvements de la bouche pour dire « au revoir » avec des mots.

Quand l’enfant en est là (il regarde dans la même direction que vous, pointe du doigt et vous imite), il reste à adapter notre modèle de langage s’il tarde à produire des mots.

OR, quand un des socles est altéré… le langage peut tarder à se mettre en place, et modifier sans que nous nous en rendions compte, le modèle de langage que l’on propose à l’enfant dans le quotidien.
Je m’explique : les parents font beaucoup de choses intuitivement. La nature est bien faite. Leur comportement, porté par les réponses de leur bébé proposent EXACTEMENT ce qu’il faut à l’enfant pour qu’il développe son langage.
MAIS, quand le langage tarde à apparaître, qu’un grain de sable vient gêner les rouages bien huilés de ce développement, alors, tout se dérègle chez les parents.
Exemple : (situation où maman conduit sur la route, enfant derrière dans son siège auto).
-« maman eu ion maman !! maman eu ion !!!
– « le camion mon chéri ?
– nonnnn, eu ioNNNN !
Puis voyant un hélicoptère sur une affiche :
ah l’A-Vion ! (mère heureuse d’avoir enfin compris qui reprend spontanément l’articulation qui a manqué à l’enfant pour se faire comprendre)

La même situation avec un enfant du même âge sans trouble du langage.
– maman l’avion, regarde !
– ah oui… enfin c’est un hélicoptère mon chéri, regarde il n’a pas d’aile mais une grande hélice sur le dessus.

Voilà comment tout se dérègle pour le petit qui parle mal. Tandis qu’on va faire beaucoup d’efforts pour l’aider à prononcer, on va préciser le vocabulaire de son copain qui parle bien. (je simplifie nettement, mais la problématique est bien là).
Un enfant qui est agité « dérègle le modèle de langage de ses parents » : pas question de se poser pour regarder les fleurs au parc… les parents se mobilisent plutôt pour qu’il ne les piétine pas, ou pour ne pas le perdre de vue.
etc…

Voilà donc le travail de l’orthophoniste
1. identifier ce qui gêne le développement du langage
2. identifier les incidences sur la modalité des échanges possibles avec cet enfant-là (que nous invite-t-il à faire avec lui ?)
3. proposer des solutions en intervenant sur les socles ou en proposant des solutions alternatives pour communiquer ET informer les parents des possibles aménagements dans le quotidien qui vont aider l’enfant.

Dans l’article suivant, je vais vous proposer des activités à faire à la maison afin d’aider votre enfant à développer son langage, même si un des socles de son langage (aspect auditif / visuel / praxique / attention) est altéré.

Petit exercice pour les parents qui observent chez leur enfant des difficultés de langage : à votre avis, quel-s socle-s dysfonctionne-nt chez votre petit ? Et pensez-vous que cela a « déréglé » quelque chose dans votre comportement de parent ? Cet exercice sera plus aisé pour les parents ayant des aînés.

Si cet article d’information générale sur le développement du langage oral vous a intéressé, que vous le trouvez pertinent, partagez-le. 🙂

L’oralité, fonctionnement général

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L’oralité, fonctionnement général

Vous avez demandé l’oralité ? A quel étage ?
J’échange beaucoup avec des familles via internet ces derniers jours et je réalise la confusion qui s’installe autour de l’intitulé « troubles de l’oralité ». Des mamans s’échangent des stratégies face à des enfants présentant certes chacun « un trouble de l’oralité », mais… quel trouble de l’oralité ? Vers quelle oralité d’adulte ?

Cela m’amène à réfléchir sur l’éventuelle façon d’expliquer qu’il existe DES troubles de l’oralité comme il existe DES troubles du langage oral… Des troubles de l’oralité sur des étages divers, avec des contraintes isolées ou multiples, identifiées ou obscures…

Voilà que je repense soudainement à mes études d’orthophonie pas si lointaines pourtant, à peine 15 ans, où on m’expliquait dans un cours que le langage s’inscrivait dans la relation affective. Dans le suivant on me parlait du cerveau siège du langage. Avant on m’avait longuement expliqué la vision linguistique des mots, de leur poids, de leur sens, de leur forme…
Au cœur de tout cela, de ces entrées multiples vers le mystère du langage, j’oubliais le projet initial : comprendre comment cela fonctionne… Je morcelais ma vision du langage dans des petites cases accolées les unes aux autres, comme s’il avait fallu que je choisisse plus tard entre l’une ou l’autre de ces cases-là pour travailler. Que chacun soit rassuré… avec le temps les cases se sont organisées entre elles, communiquant gentiment 😉

Je retrouve ces temps-ci ce climat à travers les discussions des professionnels et des familles. Je ressens profondément à quel point les connaissances sur les troubles de l’oralité nous bringuebalent des neurones du cerveau, aux neurones digestifs, aux modes éducatifs, à la raison socio-culturelle qui guide notre « devoir faire » en matière alimentaire. Je m’étourdis à force de devoir organiser dans ma tête ces connaissances multiples autour du sujet… Phase d’apprentissage, sans doute…

Je pense soudainement à mes collègues qui tentent d’y voir clair dans ces troubles-là, et qui se noient possiblement parmi la tonne d’articles susceptibles de les enrichir, de les aider à comprendre, de les aider à aider. BREF.

Ce soir je prends le risque de tenter de présenter « les contraintes », c’est-à-dire ce qui est susceptible d’entraver l’oralité d’un enfant.

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