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Prise en charge orthophonique du langage (2)

Prise en charge orthophonique du langage (2) published on 2 commentaires sur Prise en charge orthophonique du langage (2)

Prendre en charge des enfants sans langage (2)
Quand les prérequis de communication sont fragiles.

suivi orthophoniqueLa prise en charge orthophonique d’enfants petits est très spécifique. Nous en avons déjà parlé dans plusieurs articles :

ici et

Aujourd’hui je vous propose d’évoquer la prise en charge de ces petits qui ont des prérequis fragiles voire absents.

Comment se présente cet enfant ?
Son profil change selon ses particularités développementales et ses contraintes sensorielles.

  • Il est souvent agité sur le plan moteur
  • Ou très calme, régulièrement hermétique à vos tentatives d’interactions
  • Il se pose peu, et ne joue pas « avec l’autre, ou cela dure très peu de temps
  • Il vide votre caisse de jouets, sans se soucier du type de jouet qu’il manipule.
  • Il focalise son attention sur un jouet en particulier, sans l’utiliser « à bon escient »
  • Il tape les objets entre eux, les porte à la bouche
  • Il insiste pour encastrer, sans se soucier des formes > il prend peu appui sur les indices visuels
  • Il coordonne difficilement son œil et sa main, et à tendance à ne pas s’appuyer sur sa vue pour assister ses actions
  • Il tombe ou se cogne souvent. Il est maladroit
  • Son visage est peu expressif.
  • Il bave mais ne s’en montre pas gêné / il a souvent une tétine en bouche
  • Il crie pour demander, montre sa frustration en pleurnichant
  • Il peut abîmer les jouets : marche dessus sans y prêter attention
  • Il ne demande pas en montrant. Ou peu souvent.
  • Il montre en tendant le bras plutôt que le doigt
  • Rester assis est difficile
  • Il aime tourner les pages d’un livre mais ne regarde pas vraiment les images
  • Ou au contraire fixe longuement son attention sur une page, examine les détails plutôt que les éléments principaux
  • Il répond irrégulièrement aux sollicitations des adultes
  • Il supporte difficilement les bruits > a rapidement peur
  • Il est bruyant sans que ça ne semble le gêner
  • Il joue seul longuement avec le même jouet, sans solliciter l’adulte
  • Il ne s’intéresse pas aux objets, aux événement qu’on l’invite à regarder

Je ne poursuivrai plus longuement ce listing qui ne sera jamais exhaustif, et dont les points ne s’additionnent pour un même enfant. Je ne pointe là que des repères, des signes, qui permettent de situer les enfants qui sont visés par la prise en charge abordée aujourd’hui.

Quelles fragilités / difficultés peuvent-ils avoir ?
Sensorialité : bien voir / bien entendre / …
Motricité
Coordination œil / main
Motricité globale (répercussions sur l’exploration)
Intégration neurosensorielle :
hyper ou hypo « lecture » des informations de l’environnement
difficultés dans la coordination des informations
difficultés dans la modulation des réponses à apporter
Compréhension
Etayage nécessaire (contexte / geste / support visuel)
Expression
Limitée en lien avec les difficultés précédentes

Que proposer à ces enfants en orthophonie ?
Nous savons qu’il va falloir travailler sur les prérequis, mais nous sommes souvent bien ennuyés pour projeter une progression dans la rééducation de cet enfant dont on devine d’emblée qu’il va être compliqué de le canaliser et / ou de l’intéresser.
Il me paraît important de mettre en lien les difficultés de cet enfant-là avec son développement sensori-moteur. Nous sommes bien face à un enfant qui a profil développemental soit freiné, soit troublé par une intégration neurosensorielle spécifique.

Il suffit quelquefois d’un seul grain de sable pour perturber le développement d’un tout petit.

Pourquoi ?

Les enfants invitent naturellement leurs parents à renouveler les stimulations qui naturellement portent leur développement. Ainsi, chaque petite routine de la vie des enfants participe à leur développement. Or, quand un enfant, pour une raison ou une autre, ne prend pas de plaisir face à ces tentatives parentales d’échange / de stimulation, les parents cessent, naturellement leurs tentatives, constatant que cela ne « plait pas » / « n’intéresse pas leur enfant ». Cela se fait instinctivement, sans forcément en prendre conscience.

Ainsi, là où l’accordage parent-enfant se fait le plus souvent naturellement de manière très ajustée, il peut arriver que les échanges perdent en qualité ou en quantité du fait d’une contrainte (petite ou grande), d’une vulnérabilité rencontrée par l’enfant.

Prenons un exemple. Un enfant qui ne « voit pas bien », ne prend pas le même temps pour observer son environnement. Il ne développe pas sa connaissance de l’environnement de la même manière, ne perçoit pas les mimiques de son parent de la même manière. Ainsi, moins attentif, plus « agité, les parents vont moins inviter leur enfant à partager ces échanges duels au moment du changement de couche par ex. Les « bibu-bibu » facilement produit par l’adulte face à un enfant qui le fixe vont disparaître. Par ailleurs, l’enfant percevant mal son environnement ne va pas se déplacer aussi vite, aussi adroitement que ses pairs, et va donc perdre en exploration sensori-motrice. Je ne parle pas là d’un enfant « déficient visuel », juste d’un enfant dont la vue se développe difficilement.

Vous l’aurez compris, le développement est un vaste château de cartes dont la base est fondamentale. Il suffit d’une carte manquante ou mal positionnée pour que le reste du développement de l’enfant soit fragilisé.

Je vous propose donc de partager mon expérience, tout en rappelant, comme chaque fois sur ce blog, qu’il existe d’autres façons de faire.

10 points clés pour démarrer une PEC de ce type.

  • Les parents : les recevoir en séance. Leur expliquer ce qu’on projette de faire à court et moyen terme. Verbaliser au besoin ce que vous attendez d’eux. Pour ma part j’ai souvent tendance à dire qu’ils sont « dans mon bureau pour se reposer » quand je vois qu’ils peinent à trouver leur place.
  • L’environnement : souvent nos bureaux débordent de stimulations en tout genre (jouets et boîtes de jeux à portée de mains) : j’épure. Il n’y a rien qui ne soit à portée de l’enfant sans que je l’ai ainsi pensé au préalable.
  • L’installation : la chaise à accoudoir avec la table à encoche est indispensable quand les enfants sont très agités sur le plan moteur. Même si nous ne restons pas longuement à cette table, elle représente le cadre qui vraisemblablement sera utile à un moment ou à un autre de la prise en charge. Il est parfois nécessaire que leur chaise soit dos au mur, puis la table rapprochée de lui, et moi en face, afin de pouvoir temporairement gérer leur envie prématurée de se lever.
  • Sensoriel … et moteur : les activités sont sensorielles et multimodales : les activités visent à proposer plusieurs entrées sensorielles conjointes. Par ailleurs, dès que cela a du sens, je propose des activités qui engage tout le corps, notamment quand l’enfant en est là de son développement.
  • Plaisir : le mien porte le leur, et vice versa.
  • Attention : il convient d’attirer l’attention de l’enfant vers l’activité visée
  • Plaisir : le projet est le plaisir partagé sans attente à l’égard de l’enfant
  • Cadre : je propose un cadre dans lequel l’enfant est libre d’agir.
  • Supports visuels et gestuels : implicitement proposés d’emblée
  • Régularité des rencontres : une fois par semaine me concernant dès lors que les parents peuvent « reprendre » à la maison entre deux séances.

Cela ne vaut que pour les premières séances. Ces « règles » de départ se modifient plus ou moins rapidement en fonction des enfants / de leur famille / de la pathologie /de l’évolution.

Et concrètement ? Quelle chronologie ? Quels objectifs ?

  • Plaisir
  • Routines
  • Collaboration / compréhension parentale
  • Sensorialité
  • Compréhension
  • Expression

En ayant cet axe en tête, les prérequis au langage vont peu à peu s’installer et se consolider.

1ère séance :

3 ou 4 activités prévues.

Exemple : sable kinetic, voitures (2), pâte à modeler, bulles de savon

J’utilise 4 photos des jouets que nous allons utiliser que j’accroche sur la bande velcro qui est à leur portée (bande horizontale chez moi, qui peut être verticale, peu importe au départ).
Chaque jouet est par ailleurs rangé dans un bac sur lequel on peut accrocher la même photo sur la face extérieure.
Tous les bacs sont regroupés à un endroit, accessible à l’enfant.

Je vais chercher l’enfant et son parent dans la salle d’attente.
Au besoin je prends la photo de la première activité pour la montrer à l’enfant et ainsi lui donner envie de venir dans le bureau.
Je salue de parent, non trop longuement et place immédiatement l’enfant à table, en plaçant la première photo sur la bande velcro de la table, puis amène le bac correspondant. Lors de cette première séance, peu d’échanges verbaux. La communication verbale est épurée, limitée à des mots ou phrases courtes qui soutiennent les actions. Les bruitages sont très importants, les mimiques proposées également.
Le projet > que l’enfant touche / manipule les jouets proposés, ou à défaut qu’il me regarde le faire. Qu’il lui soit plaisant de partager ces moments.
Il est guidé implicitement au gré des activités grâce à des supports visuels (photos) et gestuels (peu de gestes)

Voici par exemple comment la première séance peut concrètement se dérouler.

  • Sable kinetic : je mets mes mains dedans, bruite avec ma bouche le sable que je presse entre mes doigts, puis place les mains plus haut que le bac, joue à faire couler le sable, bruite. L’enfant prend part, ou pas. Souvent il regarde. Peut appréhender de le toucher.

J’ai un gobelet en plastique que je remplis pour faire des châteaux. Quand le château apparaît, j’enfonce mon index dedans et dégonfle bruyamment mes joues en faisant vibrer mes lèvres. Je fais en sorte d’inviter l’enfant à regarder mon visage autant que le jeu.
L’enfant va souvent commencer à prendre part. J’accompagne ses actions avec des mots simples / des bruitages. Je l’aide, j’invite aussi à poursuivre les activités de château ensemble.
Je ne suis absolument pas gênée qu’il ne fasse que regarder. Je lui montre mon plaisir +++ en le sollicitant du regard régulièrement.

Dès que j’estime que l’activité a assez duré ou que l’enfant se désintéresse, je signe et dis « c’est fini ». Je prends la photo scratchée sur la table, la mets dans la caisse du jouet, et range. Je prends ensuite l’enfant par la main, étaye/ cadre au besoin son déplacement vers la bande velcro du mur et l’invite à prendre une autre photo. Je guide sa main si nécessaire, puis emmène l’enfant vers la table, scratche la photo, aide l’enfant à s’asseoir et prends le bac correspondant.

  • Voitures : les voitures sont identiques. Je fais rouler une voiture sur le bureau, crée des accidents, fais rouler la voiture vers l’enfant, la fais tomber de la table, … Je n’hésite pas à faire rouler la voiture sur mon corps ou celui de l’enfant.

Quand l’enfant joue de son côté avec une des voitures sans se préoccuper de moi, je provoque les accidents avec sa voiture, ou l’imite.
Encore une fois : bruitage, verbalisation simple.
Si l’enfant est relativement attentif, nous nous déplaçons dans le bureau, engageant tout notre corps à la poursuite des voitures propulsées vers les murs et sous les meubles.

Changement d’activité comme proposé précédemment

  • Pâte à modeler : souvent ces enfants ont du mal à appréhender aisément la pâte à modeler. Si tel est le cas, je la manipule sous leurs yeux et suggère que nous fassions une « boule à deux ». Je prends alors leur main droite et appose la pâte entre nos deux mains pour modeler le morceau en boule.

Quand ils aiment ça. Je les laisse manipuler, verbalise avec eux, fabrique moi-même serpent et autre « pseudo personnage » que je bruite avec plaisir.

Changement d’activité comme proposé précédemment.

  • Bulles de savon : j’invite l’enfant à s’asseoir non sans avoir scratchée la photo sur la bande velcro de la table et je fais des bulles de savon. Je sollicite l’enfant pour recommencer. Le plus souvent je propose « encore ? », mais depuis que j’ai rencontré Charlotte Garmard et que je l’ai entendue parler plus spécifiquement des enfants TSA, j’évite de le faire avec les enfants pour lesquels je suspecte un TSA. Pour ces enfants je répète plutôt le mot « bulles ». Et je recommence. Je pointe par ailleurs à chaque fois la photo avant de recommencer.

L’activité cesse comme les autres.

La séance de l’enfant prend fin. Mon échange avec la famille commence, de manière toujours singulière, en fonction des besoins et fonctionnements de chacun.

Quoi qu’il en soit, j’explique, je commente et je projette la semaine qui va s’écouler avant de nous retrouver en guidant concrètement les parents autour d’activités à proposer à leur enfant, ou d’objectifs précis à viser d’une semaine à l’autre.

Cette « organisation » va être proposée pendant un mois environ, au-delà duquel des activités plus verbales vont être proposées en plus des activités sensorielles.

Ces stimulations verbales vont alors être de deux types : soit au gré de tableau de communication que je pointe au gré de mes actions, soit au gré de Oral Ortho Petits.

Je pourrai évoquer plus tard ces axes possibles, et les raisons qui me conduisent à utiliser plutôt une stratégie thérapeutique que l’autre.

Pour en savoir plus, approfondir sur le sujet, je vous propose des formations sur la prise en charge du tout petit. Vous pourrez avoir plus d’informations ici : Formation Infos

2 commentaires

Merci mille fois de ce billet lu lors de sa publication. Depuis j’ai repensé mes pec et juste waouh ce que j’ai appris sur me petits patients avec RPL ++++ voire mutisme/
Tellement hâte de faire ta formation, vite donne moi les dates 2018.
Bises de ta grande fan!

Heureuse d’avoir des retours.
Cecile, j’ai bien hâte d’échanger plus précisément avec toi. Comprendre par exemple ce qui a changé dans ta façon de faire et quelles répercussions précisément du côté des enfants.

Je demeure convaincue qu’en réfléchissant la clinique à plusieurs, nos prises en charge gagneront en efficacité et en pertinence.
En route vers l’orthophonie au plus près des besoins de nos patients …

Elisa

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