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Orthophoniste, interpellée par le manque d'informations disponibles pour les familles, régulièrement en manque de professionnels relais pour prendre en charge les enfants dans une structure de proximité (cabinets libéraux, CMP / CMPP, ...), je me lance dans l'aventure de ce blog afin de partager avec humilité mes connaissances, astuces, aides et réflexions sur ce thème.

7 axes de réflexions pour construire un suivi orthophonique en oralité

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7 axes de réflexions pour construire un suivi orthophonique en oralité

Voici un thème assez flou voire controversé : quelle progression proposer dans les prises en charge en oralité ? Quand un enfant est identifié lors d’un bilan comme présentant des troubles de l’oralité, il semble parfois difficile d’imaginer une progression cohérente pour la prise en charge à venir. Je propose dans cet article de vous présenter brièvement des axes de réflexions susceptibles d’appuyer votre cheminement.

1. Restaurer le plaisir des repas

a. Adapter les repas aux possibilités gustatives, digestives (quantités) et motrices de l’enfant
b. Diminuer les exigences familiales et au besoin modifier radicalement les propositions : expliquer le développement et fixer un délai pour ces aménagements (7-10 jours) > accompagner au quotidien si nécessaire.
c. Réfléchir les notions : forcer, inciter, inviter, proposer.

2. Aborder la sensorialité

a. Comprendre et identifier les éventuels facteurs impactant de manière négative sur la sensorialité alimentaire de l’enfant : fréquence-cohérence des modèles, digestion, fatigabilité, nécessité de compréhension.
b. Proposer des expériences sensorielles porteuses de sens en séance : modèle
c. Amener les parents à proposer des routines sensorielles ludiques et plaisantes (Livrets de Guidance Oralité 1)

3. Accompagner les parents dans la compréhension progressive des étayages nécessaires

a. Principe d’éducation au goût : importance du partage familial, de la compréhension de l’enfant, de la fréquence et variété des présentations (Livret de Guidance Oralité 2 et 3)
b. Prise de conscience des rouages alimentaires culturels et sociaux, et de la flexibilité possible
c. Propositions de nouveaux schémas

4. Renforcer, après information, les bonnes conduites d’hygiène bucco-dentaire, ORL et digestive. Stratégies éducatives

a. Laver les dents quotidiennement
b. Moucher l’enfant via des lavages de nez avec seringue et sérum physiologique
c. Aspirer et souffler
d. Prendre en charge le bavage
e. Appétit et digestion

5. Transformer peu à peu l’organisation familiale autour de l’alimentation

a. Partage des repas et de leur préparation : ritualisation des informations annonçant le repas
b. Mise en conscience des aliments phares souhaités par les parents pour leur enfant (respect de ceux-ci via le thérapeute et information si nécessaire)
c. Intégrer des automatismes visant à renforcer le comportement de l’enfant via une modification progressive des conduites : accompagnement explicite et implicite (principe d’éducation à la santé) et valorisation des conduites parentales.

6. Les perceptions alimentaires

a. Mise en conscience des représentations construites par les parents
b. Mise en conscience des représentations construites par l’enfant
c. Modification progressive des représentations via un suivi type TCC

7. Guidance explicite et implicite vers des sollicitations alimentaires fonctionnelles

a. Accompagner les parents pour les amener, à partir de leurs modèles alimentaires familiaux et de leurs routines quotidiennes, à proposer des schémas ajustés aux besoins sensoriels et moteurs (livrets de guidance oralité 3)
b. Mesurer les progressions possibles dans les propositions au fur et à mesure du développement. Progression sensorielle et motrice.

Ces axes sont tissés, entremêlés en fonction de l’âge de l’enfant, du profil identifié lors de son bilan et de sa progression.

Et vous ? Quelle progression proposez-vous ? Quels sont vos axes de réflexions ?
Où placeriez-vous les massages de C.Senez dans ce schéma présenté ?
Les commentaires vous attendent…
Et pour faire circuler l’information et le questionnement, partagez abondamment !

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10 idées pour accompagner un enfant qui refuse les morceaux.

10 idées pour accompagner un enfant qui refuse les morceaux. published on Un commentaire sur 10 idées pour accompagner un enfant qui refuse les morceaux.

10 idées pour accompagner un enfant qui refuse les morceaux.

Si pour certains petits passer à la cuiller est un jeu d’enfant, pour d’autres, ce n’est que le début d’un long parcours de découvertes. Le cap du passage aux morceaux est particulièrement sinueux et les parents comprennent alors que les petites difficultés déjà probablement rencontrées prennent peu à peu de l’ampleur, et que quelque chose ne va pas comme cela devrait.
Consultant leur médecin, ils s’entendent souvent rappeler la sacro-sainte phrase : « les enfants ne se laissent pas mourir de faim », appelant par là même sérénité et confiance en l’avenir. Mais les semaines passent et… rien ne va plus.

Que proposer alors pour aider un enfant à passer le cap ?

1.Préparer un listing d’aliments essayés et appréciés par l’enfant, mais aussi de ceux appréciés par la famille : ce sont ceux qui vraisemblablement aiderons l’enfant à faire « les premiers pas ».

Pourquoi ?
Parce que le plaisir est le moteur de votre enfant… et que son plaisir passe par ses sens, certes, mais aussi par les émotions de ceux qui lui sont chers : ses parents, sa famille.

2. Bannir les préparations pour enfants qui proposent des morceaux dans les purées.

Pourquoi ?
L’enfant croit voir de la purée « comme avant », et se retrouve malheureusement surpris par ce que découvre sa bouche : le manque de cohérence entre les deux, nuit à la compréhension que l’enfant construit autour de ses expériences alimentaires. Il perd ses repères et se met à appréhender chaque repas.

3. Préférer des morceaux de bonnes tailles que l’enfant pourra saisir avec sa main et présentez en parallèle son assiette de purée.

Pourquoi ?
Saisir des morceaux à la main permettra à l’enfant de commencer à appréhender avec tous ses sens ce que sa bouche s’apprête à absorber : plus ou moins mou, plus ou moins chaud, plus ou moins collant, plus ou moins lourd, plus ou moins coloré, plus ou moins odorant, …

4. Aider l’enfant à comprendre de mieux en mieux son environnement avec des mots certes, mais aussi et avant tout avec des sensations, et elles sont nombreuses : la vue, l’audition, la température, l’équilibre, « le poids » / « la résistance » des objets, l’odeur, la vibration, et bien sûr le goût. Expliquer la douleur aussi si elle survient. L’accompagner dans de nouvelles expériences en verbalisant ce qu’il ressent, et ce que ressent l’adulte.

Pourquoi ?
Plus l’enfant vit des expériences avec tous ses sens, mieux il comprend son environnement, et moins il lui devient difficile de manger. L’adulte qui l’accompagne et le soutient demeure un éventuel « modèle de plaisir » qu’il tentera d’imiter peu à peu.

5. Penser à apprivoiser l’appétit de l’enfant qui réunit plusieurs informations pour s’activer au mieux : l’alternance d’un estomac qui se remplit puis se vide, les informations sensorielles de son environnement : ce qu’il voit, ce qu’il sent, entend, … Mais aussi l’attirance innée pour ces aliments qui combleront plus vite ses besoins (donc plus gras, plus sucré), ainsi que le désir plus marqué pour retrouver une nourriture déjà connue.

Pourquoi ?
L’appétit est précieux pour entretenir l’élan naturel de l’enfant vers l’alimentation. Grignoter sans cesse pourrait par exemple apporter les calories attendues, mais nuire à l’appétit.

6. Rendre les repas à la fois toujours un peu semblables et toujours un peu différents.

Pourquoi ?
Parce que la variété d’essais proposés à l’enfant est tout aussi importante que le nombre de fois où ces aliments doivent être présentés pour être acceptés. Mais aussi, parce qu’en retrouvant un schéma toujours stable, l’enfant se sentira plus en sécurité pour explorer plus sereinement les nouveautés proposées.

 

7.Proposer à l’enfant des repas « partagés » dès que cela est possible

Pourquoi ?
Parce qu’il est important pour un enfant de voir ses parents manger les choses qui lui sont proposées pour se sentir en confiance. Mais aussi parce que le plaisir des parents est celui qui porte le mieux les futures envies de l’enfant.

8.Faire les premiers pas à la place de l’enfant, toujours, et avec plaisir. J’entends par là, montrer le chemin des expériences sensorielles plaisantes, des dégustations agréables.

Pourquoi ?
Pour générer sans effort dans le cerveau de l’enfant l’amorce de son plaisir à venir : en regardant l’autre avoir du plaisir, il y viendra plus aisément qu’en étant incité à jouer / manger seul.

9. Etre patient, et proposer des réponses stables face aux comportements éventuellement opposants de l’enfant

Pourquoi ?
Pour ne pas surajouter aux surprises sensorielles que représente déjà le repas. En faisant régulièrement varier les réponses proposées, l’enfant peut être amené à reproduire des comportements dits « problèmes ». Enfin, l’enfant perd ainsi peu à peu le sens du repas.

10. Penser à oublier de pointer les moments déplaisants, et valoriser au contraire chaque moment agréable, chaque mini progression de l’enfant.

Pourquoi ?
Pour amener l’enfant à reproduire les comportements plaisants et abandonner ceux qui laissent son entourage indifférent.

Quand les difficultés persistent ou que les parents s’inquiètent, il convient de consulter un orthophoniste formé aux troubles de l’oralité. En recevant l’enfant et ses parents lors d’un bilan, il pourra comprendre les difficultés rencontrées et ainsi proposer des aides spécifiquement ajustées à l’enfant, tout en accompagnant les parents.
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Bilan d’oralité chez l’enfant « tout venant »

Bilan d’oralité chez l’enfant « tout venant » published on 19 commentaires sur Bilan d’oralité chez l’enfant « tout venant »

Bilan d’oralité chez un enfant de 3 ans et demi sans antécédents médicaux spécifiques.

Telle était la proposition d’examen des étudiants de L3 en orthophonie cette année : bilan orthophonique d’Oralité d’un enfant de 3 ans et demi.
Je propose de répondre dans cet article à ce sujet que j’avais décomposé en plusieurs parties :

Quel matériel préparer ?
Quelles questions poser à la famille ? Comment les organiser ?
Quelles activités proposer à l’enfant ?
Comment faire un diagnostic différentiel avec une néophobie alimentaire ?

1. Quel matériel préparer ?

  • Une fiche prévue pour recueillir les informations délivrées lors de l’entretien dirigé
  • Un inventaire alimentaire enfant / famille : il est important de comparer les prises alimentaires de l’enfant aux propositions familiales
  • Le profil sensoriel de Dunn
  • Des jouets divers (visée sensorielle / visée langage / visée coordination manuelle)
  • Un Z-Vibe ou équivalent vibratoire / du liquide hydro alcoolique et savon neutre / un doigtier en silicone éventuellement
  • Des aliments permettant de faire un essai alimentaire : petit suisse épais / compote / biscuit type petit beurre ou boudoir (en veillant aux températures accessibles).
    Des couverts, verres, assiettes, serviettes, paille divers afin d’alimenter les premières pistes éventuelles d’un accompagnement parental.
  • Un outil d’évaluation rapide du développement type IDE (Cognisciences)
  • Un outil d’évaluation rapide du langage oral ajusté au niveau de l’enfant (IFDC / Bilo / épreuves partielles Evalo ou Exalang)
    > Le carnet de santé sera demandé aux parents.

Précisions étudiants

  1. Dysphagie / Oralité
    Il convenait de garder en mémoire que les deux bilans ne sont pas superposables. Il était donc attendu pour les étudiants qu’ils spécifient le matériel face à ce type de demande. La fiche d’anamnèse prévue pour une dysphagie ne pouvait suffire au regard des enseignements offerts rappelant l’importance des modèles alimentaires et du cadre sensoriel proposés.
    Ainsi, si le bilan de dysphagie et celui d’oralité ont des points communs, il me paraît très important d’anticiper les gênes sensorielles de l’enfant dans le matériel présenté, et de viser plus particulièrement les particularités anamnestiques du bilan ici demandé, sans oublier de restituer ces observations au coeur d’une évaluation rapide du développement.
  2. Exploration intra buccale
    Il était judicieux de prendre en compte les éventuelles particularités sensorielles de cet enfant. Ainsi abaisse langue et gant ne paraissaient pas pertinents. Par ailleurs, il était prudent de ne pas proposer d’exploration intrabuccale sans avoir préalablement abordé l’enfant sur un plan « global ».
  3. Essai alimentaire
    Les familles peuvent également amener un goûter, mais celui-ci ne permettra peut-être pas d’explorer tous les aspects recherchés (ex de la compote en tube).
    Dans le meilleur des cas, l’observation d’un repas à domicile, dans un cadre écologique serait sans doute à retenir.

2. Quelles questions poser à la famille ?


Je vais proposer ici une arborescence possible, tout en rappelant qu’un entretien ne suit pas automatiquement cet ordre, mais celui de l’échange qui a lieu entre la famille et l’orthophoniste qui les reçoit autour d’une relation attendue horizontale.

1. Quels sont les antécédents familiaux médicaux / développementaux repérés dans la famille ?

2. Aspects médicaux : connaître les aspects médicaux généraux et plus spécifiquement les aspects allergiques, digestifs, respiratoires voire cardiaques, ainsi que les aspects visuels et ORL. Comprendre le cheminement médical de cet enfant. Connaître les professionnels qu’il a rencontrés.

  • A-t-il été hospitalisé depuis sa naissance ? Pourquoi ? pendant combien de temps ? Où ?
  • Avait-il déjà eu une sonde dans le nez pour se nourrir ?
  • Présente-il des difficultés médicales particulières par ailleurs ? Lesquelles ? Qui le suit ?
  • Est-il particulièrement malade ? Rhumes, angines, otites, pharyngite, asthme, … ?
  • Diriez-vous que c’est un enfant à la santé fragile ? Comment est-il soigné ? Qui le suit sur ce plan ?
  • Coté digestif, a-t-il déjà été suivi pour un reflux ? A-t-il, a-t-il eu un traitement ? Lequel ?
  • Côté transit, est-il sujet à des épisodes de constipations ? Traités ou pas ? A-t-il des accidents sur ce plan ? des diarrhées ? Comment faites-vous pour l’aider ?
  • Des allergies ont elles déjà été suspectées ou recherchées ? expliquez-moi ? Et aujourd’hui, où en êtes-vous ? Qui vous aide sur ce plan ? Y’a-t-il des antécédents familiaux sur ce plan
  • Sa courbe de croissance soucie-t-elle le pédiatre qui le suit ? (regarder le carnet de santé pour voir si elle est tracée)
  • Avez-vous déjà consulté des spécialistes comme : un ORL, un ophtalmo, un orthoptiste, un pneumopédiatre, un kiné, un psychomotricien, un psychologue ou un psychiatre pour votre enfant ? Pourquoi ? Qu’en est-il ressorti ? Aujourd’hui encore ?

3. Grossesse : croissance et sensorialité fœtale recherchées :

  • Y’avait-il eu des choses précises pointées lors des échographies ?
  • Avez-vous travaillé pendant votre grossesse ? Bénéficié d’un arrêt pathologique ?
  • Quels souvenirs gardez-vous de votre grossesse : période active ? ralentie ?
  • Accouchement : terme / complications éventuelles / premières alimentations
  • A quel terme avez-vous accouché ? (carnet de santé)
  • Comment s’est déroulé votre accouchement ?
  • Quand a eu lieu la première « rencontre-tétée » avec votre bébé ? Juste après sa naissance ?

4. Oralité primaire : difficultés de succion recherchées à travers le mode d’allaitement retenu, les éventuelles difficultés à trouver une tétine, le temps et la sérénité des repas.

  • Quel choix aviez-vous fait pour votre bébé ? allaitement au sein ou au biberon ?
    Si changement :
  • Pourquoi avez-vous été amenée à changer vos projets ?
  • Avez-vous trouvé facilement le biberon qui lui convenait ?
  • Etait-il un bébé « rapide » pour manger ? Combien de temps mettait-il ?
  • Le médecin qui le suivait pointait-il des inquiétudes face à sa prise de poids ?
    (en fonction des réponses obtenues, il conviendrait de creuser plus précisément pour comprendre les éventuelles difficultés rencontrées et les réponses proposées).

5. Oralité secondaire
Diversification : propositions des goûts et textures recherchées : fréquences de présentation / comportement de l’enfant / anxiété parentale

  • A quel âge avez-vous commencé la diversification ?
  • Vous souvenez-vous de votre organisation ? Comment guidiez-vous vos choix ?
  • Avez-vous rencontré des difficultés lors de ce passage à la cuiller ?
  • A quel âge a-t-il commencé à manger du pain type crouton ?
  • Vous souvenez-vous des premiers morceaux ? des souvenirs particuliers sur ce plan ?
  • Que lui proposiez-vous : plutôt les repas bébé ? ou des repas que vous prépariez ?
    Aviez-vous observé des différences ?
  • Quand a-t-il commencé à manger avec vous ? et la même chose que vous ?
  • Des difficultés particulières ? Lesquelles ?
    (recherche de sélectivité, lenteur, quantité insuffisante, comportement difficile)

6. « Aujourd’hui » : à quoi ressemble le quotidien avec cet enfant qui présente des difficultés ? quelles difficultés sont observées par les parents ? Vomit-il ou présente t-il des réflexes nauséeux persistants ? Quelles attentes ont-ils ?

  • Depuis quand rencontrez-vous des problèmes autour de son alimentation ?
  • Que souhaiteriez-vous ? Comment pourrais-je vous aider ?
  • Quel(s) comportement(s) compliqué(s) rencontrez vous ?
  • Quelles réponses avez-vous déjà essayées ? Et le plus souvent ? Et les tiers ?
  • Observez-vous des différences selon les lieux ? Selon les jours ?
  • Y’a-t-il une variation dans les aliments qui sont refusés ? Des périodes où certains aliments sont acceptés avant d’être refusés ?

7. Les habitudes familiales : comprendre comment cette famille-là fonctionne sur le plan alimentaire ? Autour des routines ? Quel lieu ? Couverts ? … Distiller implicitement quelques premiers éléments d’accompagnement.

  • (inventaire alimentaire)
  • Comment êtes-vous installés pour le repas ?
  • Mangez-vous avec votre enfant ? Si non avec qui mange-t-il ? Comment ?
  • Sur quelle chaise est-il installé ? Est-il toujours à la même place ?
  • Voit-il ou entend-il la télévision pendant les repas ? Eventuellement un ordinateur, une tablette, une radio ?
  • A-t-il toujours la même assiette ? les mêmes couverts ? Lesquels ?
  • Racontez-moi, c’est comment les repas dans votre famille : toujours à heure fixe ? variable ? Toujours selon les mêmes rituels ? Variables… Vous voulez-bien m’expliquer ?
  • Y’a-t-il d’autres personnes à la maison qui lui ressemble ? Qui ? Expliquez-moi les ressemblances que vous observez ?
  • Papa et vous étiez-vous des enfants difficiles à table quand vous étiez petit ? Qu’en disent vos parents respectifs ? Quels souvenirs en gardez-vous ? Quand cela s’est-il amélioré ?
  • Etes-vous une famille qui avez le temps de cuisiner ? ou qui aimez cuisiner ?
  • Où sont les enfants quand vous préparez le repas ? Aident-ils ? regardent-il ?
  • Quand il n’aime pas, pouvez-vous lui proposer à nouveau peu de temps après ?
  • Mange-t-il à la cantine ?

8. Aspects développementaux : développement moteur, langage, socialisation, autonomie, comportement.

  • Quand a-t-il marché sans se tenir ? Et vous souvenez-vous quand il a tenu assis sans aide ?
  • Diriez-vous que c’est un enfant débrouillard ? Expliquez -moi en quoi vous le trouvez débrouillard à la maison ?
  • Depuis quand parle-t-il ? Tout le monde le comprend-il ? Si non pourquoi ? Qu’observez-vous ?
  • Diriez-vous que c’est un enfant plutôt bavard ou réservé ?
  • Si c’est un enfant réservé, comment fait-il pour demander les choses ? Vous invite-t-il à partager des choses avec lui ?
  • S’intéresse-t-il à des choses / des jouets plus spécifiquement ? Quoi ?
  • Trouvez-vous qu’il y a des moments difficiles dans le quotidien ? Lesquelles ?

9. Fonction oro myo faciales : évaluer les praxies bucco faciales, la tonicité oro faciale

  • Observez-vous des moments où il bave encore ? A-t-il bavé tard selon vous ? Jusque quand ?
  • Sait-il souffler dans un mouchoir ?
  • Est-il « fort » en grimaces ? Lesquelles fait-il par exemple ? Trouvez-vous son visage expressif au quotidien ?
  • Fait-il des « bisous qui claquent » ? Sait-il souffler sur sa cuiller ou sur des bougies ?
  • Comment se passe le brossage de dents ? C’est lui ou vous qui faites ? Rechigne-t-il si c’est vous ? Sait-il cracher l’eau pour se rincer les dents ?
  • Quand il mange, trouvez-vous qu’il avale tout rond ? Mastique-t-il longuement. Recrache-t-il ?
  • Respire-t-il la bouche ouverte ? Dort-il la bouche ouverte ? A-t-il souvent la bouche ouverte dans la journée ?
  • A-t-il encore une tétine ? quand ? D’autres habitudes de succion régulières et fréquentes ?

10. Sensorialité : rechercher d’éventuelles difficultés d’intégration neurosensorielle. Coordination, modulation des seuils, discrimination

  • Bébé, avez-vous observé une période où il portait tout en bouche ? Le fait-il toujours ?
  • Aime-t-il les activités aimées à son âge comme la pâte à modeler, le sable, le toboggan, la balançoire, la peinture, …
  • A-t-il encore peur des bruits forts pourtant connus comme l’aspirateur, le sèche-cheveux, la perceuse, la voiture de police, … Comprend il les bruits de son environnement ? S’oriente t-il ?
  • Recherche t-il des stimulations visuelles (agite des jouets près de ses yeux ?). Est-il gêné par le soleil plus vite qu’attendu ?
  • Trouvez-vous qu’il est maladroit, se cogne facilement, abime ses jouets, …
  • Vous paraît-il particulièrement sensible aux odeurs, voire gêné par les odeurs ?
  • Avez-vous remarqué s’il aime plutôt les aliments forts en goût ? Au contraire fade ? Qu’il aime mieux les aliments en fonction de leur couleur ou de leur présentation (emballages ou marques par exemple ?)

11. Oralité tertiaire : évaluer la représentation de l’alimentation par l’enfant, par ses parents et évaluer la représentation par les parents de la situation de l’enfant. Occasion de guidance implicite.

  • Pensez-vous qu’il est gêné par ses difficultés ? Expliquez-moi
  • A votre avis, pourquoi ne mange-t-il pas ? A quoi peuvent être dues ses difficultés ?
  • Pensez-vous qu’il accepterait qu’on l’aide ?
  • Pensez-vous qu’ensemble nous pouvons l’aider ?
  • Comment pensez-vous que cela pourrait évoluer à l’avenir ?
  • (Questions à l’enfant dans un second temps)

Précisions étudiants

Il convenait pour les étudiants d’organiser leurs idées. Ils pouvaient tout à fait signifier l’importance de la qualité de l’échange à privilégier avant l’ordre des questions pré-pensées. Il est important lors du bilan de recevoir les familles avec une qualité d’écoute suffisamment ajustée pour que la confiance puisse s’installer. D’autre part, un positionnement horizontal est souhaitable dans la relation de soin et un listing de questions pourrait aller à l’encontre de la qualité de la relation attendue.
Néanmoins, organiser des questions, c’est aussi dessiner une organisation d’exploration. Plusieurs arborescences pourraient être imaginées.
Il était attendu que l’organisation des questions esquisse la cohérence d’un raisonnement clinique.

3. Quelles activités proposer à l’enfant ?

Le bilan d’oralité d’un enfant de 3 ans et demi se déroule très longuement autour de l’entretien comme donné ci-dessus en exemple, néanmoins, cela ne suffit pas et dès que cela va être possible, diverses activités vont pouvoir être proposées (en dehors des épreuves éventuelles de langage oral si le temps le permet).

  • Un essai alimentaire afin d’évaluer : le comportement général de l’enfant et des parents, la mise en bouche, les mouvements mandibulaires et linguaux, la vidange de bouche en fin d’essai, la déglutition et un éventuel ralentissement de la phase buccale.
  • Des jeux, notamment sensoriels : évaluer l’appétence spontanée ou suscitée de l’enfant en jouant face à lui. Evaluer son imitation, sa mise en retrait. Croiser les éléments recueillis à l’anamnèse et la situation clinique
  • Des praxies bucco faciales sur imitation et sur photo si son niveau développemental le permet, sinon dans le contexte de jeu avec sollicitation multimodale dans le jeu.
    Exploration intrabuccale après une approche globale si le climat de confiance le permet.
  • Evaluer « visuellement » la sphère oro faciale : dents / langue / amygdales / voile / frein langue et lèvre / joues . Explorer au doigt en racontant une histoire la tonicité de l’orbiculaire des lèvres, une éventuelle sensibilité gingivale, linguale, palatale. Renoncer en cas de refus ou de nauséeux et demander au médecin suivant l’enfant une exploration lors du prochain RV médical.

4. Diagnostic différentiel avec une néophobie alimentaire

Voici une question bien complexe. La néophobie fait partie de développement normal. C’est une période que les auteurs décrivent, dans la littérature comme pouvant durer de 2 ans à 7 voire 10 ans. Un enfant de 3 ans et demi pourrait donc présenter une néophobie OU un trouble de l’oralité, il s’agirait de ne pas confondre les deux.
Le diagnostic différentiel demande deux temps :
– Le premier consiste à enquêter sur le développement de l’enfant afin d’évaluer l’existence de possibles signes de vulnérabilité de développement avant 2 ans.
– Le deuxième consiste à évaluer le comportement de l’enfant, la stabilité des schémas observés et leur variation en fonction des lieux et des personnes accompagnant le repas.

Précisions étudiants

Il était attendu une modération des arguments, voire une certaine prudence ; cela n’est cliniquement pas toujours évident de faire ce diagnostic différentiel surtout à une époque où l’on pressent que certains patients dits autrefois « néophobes », sont possiblement plutôt des patients touchés par des TOA. De plus, il existe des situations plus compliquées à évaluer, et le diagnostic différentiel devient alors difficile à faire.
Si les contraintes développementales éventuellement repérées dans le développement actuel peuvent évoquer un trouble développemental et donc plutôt un trouble de l’oralité, il me semble dangereux de lire le diagnostic différentiel automatiquement en ces termes-là. En effet, rien n’empêche un enfant d’avoir un retard moteur ou un retard de langage ET une période de néophobie. Par ailleurs, la sensorialité d’un enfant se construisant autour des expériences cohérentes et fréquentes accumulées, il ne m’apparaît pas évident qu’un profil de Dunn atypique signe automatiquement un TOA plutôt qu’une période de néophobie. Il faudrait exclure en parallèle une expérience appauvrie, un manque d’étayage, or cela est parfois dangereux de statuer rapidement à ce sujet.
J’ai particulièrement apprécié la prudence d’une étudiante qui proposait à l’issue du bilan de voir l’enfant 5 séances afin de s’assurer de son diagnostic. On peut effectivement penser qu’une néophobie classique dans le développement cèderait rapidement avec un accompagnement de l’enfant et de sa famille, au moins dans la plainte exaucée.
Quoi qu’il en soit, ce diagnostic différentiel sera parfois évident, parfois plus obscur et dans ce cas, il me semble que nous devons rester prudents et accompagner quoi qu’il en soit une famille qui amène une plainte.

Vous qui avez lu jusqu’au bout cet article, n’hésitez pas à le compléter grâce aux commentaires. Ce bilan, est, j’en suis sûre, complètement perfectible.

BONUS : téléchargez mon inventaire alimentaire et ma fiche d’anamnèse qui soutient une partie de mes prises de notes lors des bilans. Attention néanmoins, ces outils méritent d’être utilisés par des professionnels formés pour prendre sens.
Inventaire Alimentaire – OAV
Questionnaire Alimentaire Général. OAV

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Formations Oralité & PEC orthophonique du Tout Petit

Formations Oralité & PEC orthophonique du Tout Petit published on 11 commentaires sur Formations Oralité & PEC orthophonique du Tout Petit

Formations Oralité
Formations PEC Orthophonique du Tout Petit

Au regard du GRAND nombre de mails reçus chaque jour visant à « s’inscrire » ou « avoir des dates » pour les formations de fin d’année 2017 et 2018, sachez que j’ai pour le moment « gelé » les projets. Toutes les dates initialement prévues ont été bousculées.
Pour des raisons personnelles, mais aussi pour remplir correctement toutes mes missions de formations, et d’informations, il me faut garder un peu de temps.
Voici néanmoins les villes prévues dans mon tour de France 2018 : Lyon, Rouen, Lille, Aix-Marseille.
J’ai également d’ores et déjà accepté des projets à Brioude (Oralité) et Chambéry (PEC du tout Petit).
D’autres sont en réflexion : région parisienne.
Dans ces dernières villes, les inscriptions ne se feront pas via mon site.

Afin de répondre au mieux à vos demandes, voici un Doodle qui vous permettra :
– de vous faire connaître (laissez votre mail) : je vous contacterai deux jours avant la mise en ligne des inscriptions afin que vous ayez une place garantie.
– de suggérer les éventuelles villes où vous souhaiteriez que les formations soient proposées.
Sondage Formation PEC Orthophonique du Tout Petit
Sondage Formation Oralité

Je vous remercie vraiment de votre confiance et de votre compréhension.

Médicaux et paramédicaux : formation Oralité à Sauve (Gard : Nîmes-Montpellier)

Médicaux et paramédicaux : formation Oralité à Sauve (Gard : Nîmes-Montpellier) published on 3 commentaires sur Médicaux et paramédicaux : formation Oralité à Sauve (Gard : Nîmes-Montpellier)

Retrouvons nous les 6 / 7 juin 2017 puis les 29/30 septembre à Sauve, secteur Nîmes / Montpellier

Approuvant le merveilleux projet de l’association MEEX (Maison des Enfants Extraordinaires) qui est né l’an passé à Sauve dans le Gard, j’ai répondu « présent » à leur demande d’intervention visant à former les professionnels autour des troubles de l’oralité.
Contrairement aux formations que je propose habituellement, celle-ci s’apprête à accueillir tous les professionnels de santé (médicaux/ paramédicaux).

Pour en savoir plus :
cliquez ICI

Formation Oralité Croissy-sur-Seine

Formation Oralité Croissy-sur-Seine published on 5 commentaires sur Formation Oralité Croissy-sur-Seine
  • Formation Oralité 5 et 6 mai puis 28 et 29 août 2017

Je vous propose un groupe de formation sur la prise en charge des troubles de l’oralité à Croissy-sur-Seine au printemps / été 2017.

Il reste 5 places pour compléter le groupe de 10 personnes déjà constitué à Croissy-sur-Seine au Centre Bulle d’Air.

Pour connaitre le programme et les détails de l’organisation , c’est ici : Formation Oralité Croissy sur Seine

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« Il a toujours été compliqué à nourrir, que proposer ? »

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Il y a des enfants qui apparaissent « difficiles à nourrir ». Les mois passent, les stratégies développées par les parents demeurent inefficaces et chacun s’épuise : l’enfant montre un comportement de plus en plus opposant, et les parents ne savent plus quoi faire.

« Il a toujours été compliqué à nourrir, que proposer ? »

1. Montrez la route des repas en invitant votre enfant à table avec vous : vous voir vous régaler est capital.
2. Pensez : « plaisir » et acceptez que son plaisir ne soit pas d’emblée en adéquation avec le vôtre
3. Lâchez prise quelques temps sur l’équilibre alimentaire tel qu’il est transmis dans notre société (5 fruits et légumes par jour, pas trop gras, pas trop sucré, …)
4. Proposez encore et encore, en petites quantités dans une coupelle à côté de l’assiette au besoin.
5. Patience et bienveillance : plus facile à dire qu’à faire… mais le secret est là aussi. Les émotions générées à table comptent tout autant que les sensations que votre enfant perçoit à travers son repas avec son nez, ses yeux, sa bouche, …
6. Aidez votre enfant à « comprendre » ce qu’il a dans son assiette.

« Pourquoi et comment aider un enfant à mieux comprendre son assiette ? »

Comprendre son assiette, c’est avoir appris à la connaître. Et quand on connaît les choses, on les craint moins. Connaître mieux, c’est se préparer à aimer. C’est donc bien ici une étape pour aider votre enfant.

  1. Il va être important de proposer à votre enfant, en fonction de son âge, d’une part des aliments « simples à comprendre » pour qu’il puisse apprendre à reconnaître leur goût (en s’accompagnant de ses autres sens), et d’autre part, les « plats familiaux » que vous appréciez partager dans le quotidien de la maison. Quoi qu’il en soit, il sera important de ne pas oublier la place du plaisir « partagé » (les plus grands auront possiblement besoin de temps pour se mettre à goûter, les plus petits pourront y être incités plus aisément sur demande parentale).
  2.  Ainsi, pour aider votre enfant à découvrir des aliments, il sera plus pertinent de choisir ceux que vous appréciez vous-mêmes. Si vous présentez vous-même une sélectivité alimentaire, faites-vous aider par l’enthousiasme d’un tiers au moment des repas : l’autre parent, les grands-parents chez qui l’enfant va souvent, mais aussi la nourrice, la crèche voire l’école quand ces dernières structures comprennent la problématique de ces enfants. Il est juste important que le tiers aidant partage régulièrement des repas avec l’enfant. Nous ne pouvons néanmoins nier que les plus à même de jouer ce rôle de « présentateur alimentaire enthousiaste » sont les parents, pour de simples raisons affectives : nous n’oublierons jamais la puissance des émotions dans les aventures repas.
  3. La stratégie qui consiste à inviter votre enfant lors de la préparation du repas est idéale. Ouvrir un boîte de conserve de Haricots Verts, ou glisser deux poignées de coquillettes « comptent aussi » 😉
  4.  Vous pouvez également vous fabriquer des cartes photos des aliments (en découpant dans les publicités ou en imprimant grâce à Google image) et présenter la photo à chaque fois que vous proposez l’aliment (voire qu’il constitue votre plat). A l’inverse, bannissez absolument la feinte : en voulant le tromper sur ce qu’il mange. Avec cette stratégie, vous reculeriez sur le chemin que vous souhaitez pourtant emprunter.
Exemple de set de table avec bande velcro et photos du repas

« Pourquoi amener un enfant à manger c’est parfois si compliqué ? »

  1. Le cerveau de l’enfant contrôle ses « envies », son « appétit », « son plaisir » aussi d’ailleurs. Les processus qui régissent la prise alimentaire sont plus complexes que le « simple refus d’opposition » souvent interprété par l’entourage. Ce refus alimentaire n’est pas non plus un aveu de désamour : juste le croisement d’informations sensorielles ou digestives qui sont comprises sur le mode « désagréable », ou aux impossibilités, notamment motrices, qui elles-mêmes génèrent d’ailleurs souvent du déplaisir, voire à la diminution du plaisir qui apparaît à mesure qu’un aliment de même type est ingéré.
    Retenons que les enfants reprennent les activités d’eux-mêmes quand celles-ci sont plaisantes, et abandonnent spontanément celles qui ne le sont pas.
    Mais le cerveau communique pleinement avec le système digestif. Par exemple, il traite la vue des aliments différemment selon la faim par ailleurs ressentie.
  2. C’est donc aussi le système digestif qui dicte les lois. Quelles lois ? me direz-vous… Celles de la physiologie digestive (saviez-vous qu’il existe des neurones digestifs ?). En connaître quelques-unes vous permettra de mieux comprendre cet enfant difficile à nourrir :
  • Lorsqu’un enfant a faim, il va avant tout être attiré par les aliments que son organisme a appris à reconnaître comme étant « à forte densité calorique » (= qui apportent plus vite les calories attendues) : plutôt les pâtes que les haricots verts.
  • Les tout-petits ont par ailleurs de naturelles attirances pour les aliments gras et sucrés dont leur cerveau a besoin dans cette période de développement.
  • Et puis, saviez-vous que les enfants expriment un vrai désir physiologique quand ils disent ne plus avoir faim mais demandent un dessert ? Pourtant c’est vrai. Si on s’écoute nous-mêmes, adultes, on entendra les mêmes possibles envies.
  • Pour qu’il ait faim, il est nécessaire que son estomac ait pu partiellement vider son contenu précédent. Un intervalle de 2h entre les repas serait à observer. Par contre, rappelez-vous que les 4 repas par jours que nous proposons en France ne sont que pure histoire culturelle. Vous pourriez en proposer moins, ou plus…
  • Tous les organismes ne fonctionnent pas selon le même métabolisme. Certains ont besoin de peu manger pour vivre, d’autres plus… Les médias offrent des messages de bonne conduite à la société sans prendre compte de ceux qui ne fonctionnent pas comme la « moyenne de la population ».


3. De nombreux aspects sensoriels entrent en jeu

  • Il existe dans le développement des enfants une période où il est « classiquement » aisé pour lui de goûter à tout (5/12 mois), puis, cette fenêtre développementale peu à peu se referme. A 24 mois, l’enfant aura déjà son ancré ses préférences alimentaires, et si rien n’est figé au cours de la vie, il est intéressant de retenir cet âge repère comme celui qui annonce les préférences de l’individu adulte. Comprenez que l’enfant construit au gré de ses repas des schémas sensoriels en fonction de ses expériences. Plus il aura expérimenté l’alimentation avec tous ses sens au sein d’un climat positif, plus il sera à même d’anticiper son assiette en la comprenant finement. Les goûts et aliments non présentés manqueront à la grille de lecture initiale. Ils pourront être ajoutés dans la bibliothèque « sensorielle alimentaire » de l’enfant, mais cela sera plus ardu quand les traitements cognitifs (= représentations / pensées personnelles construites) de l’enfant s’ajouteront aux freins sensoriels déjà vécus par l’enfant.
  • Enfin, la préférence innée pour le goût sucré observé à la naissance n’est pas à vie inscrite. Le goût est un sens, qui, comme tous les autres, s’éduque. Le bébé entend, voit, … dès la naissance, mais ce n’est que via ses expériences répétées encore et encore qu’il va se servir de plus en plus finement de ses sens.

    Par exemple, le bébé reconnaît la voix de sa mère dès la naissance, puis le bruit de la porte de sa chambre, du grelot de son doudou, du chien qui aboie pourtant au loin… et bien plus tard les notes de musique s’il est instruit en ce sens. Le goût et l’odorat fonctionnent de même. Il va donc être indispensable de présenter des goûts et odeurs encore et encore pour que l’enfant accèdent aux autres goûts que le fameux « sucré » inné. Le risque face aux difficultés sensorielles de certains petits, seraient de les isoler de ces entrées sensorielles que l’on devine déplaisantes : l’enfant ne pourrait alors pas intégrer de nouvelles expériences via ce sens, et chaque future stimulation paraîtrait de plus en plus compliquée, telle de véritables agressions sensorielles. La difficulté tient donc du besoin d’ajustement, le dosage dans les propositions que l’on fait à l’enfant.
    Classiquement, ce développement est celui qui explique que si l’odeur de pain au chocolat qui vous parvient dans la rue vous « donne faim », c’est que l’information olfactive aura réveillé vos autres sens, transmettant l’information à votre système digestif, qui lui-même se conduira comme si vous alliez manger ce pain au chocolat dont la seule odeur pourtant vous parvenait, induisant une réelle illusion perceptive !

Quels chemins mènent aux conflits enfant // assiette ?


Les enfants touchés par ces difficultés alimentaires sont nombreux. Il arrive d’ailleurs qu’on pense certains en phase de « néophobie » (phase normale du développement) alors que leurs difficultés sont vraisemblablement autrement enracinées dans leur développement.
Les autoroutes conduisant aux problématiques alimentaires sont de plusieurs ordres :
A1 : l’Autoroute Neurologique : les enfants IMC pour ne citer que les mieux identifiés.  Mais en réalité, tous les enfants présentant des troubles du développement, des syndromes génétiques et malformatifs présentent une organisation neurologique spécifique. Ainsi, prématurés, TSA, TDAH, TSLO, dyspraxiques, enfants présentant un haut potentiel, etc… pourraient se voir attribuer une étiologie « neurologique ».
A2 : l’Autoroute Digestive : les pathologies digestives allant du RGO aux syndromes les plus complexes.
A3 : l’Autoroute Epigénétique : les terrains familiaux où nous retrouvons fréquemment des parents ayant eux-mêmes présenté des vulnérabilités de développement voire des troubles avérés.
Les « Itinéraires Bis » : Autoroutes Respiratoires et Cardiaques qui souvent mènent vers les départementales sensorielles et motrices.
Suivent quelques routes départementales reliées autour des autoroutes précédentes :
D4 : la départementale sensorielle
D5 : la départementale motrice
Enfin, le périphérique desservant chacun de ces chemins pourrait être nommé « le périphérique émotionnel ». Souvent, on pourrait penser que certains enfants circulent sur un circuit fermé constitué par la fréquentation de plusieurs de ces routes.
Pour conclure, on peut dire que manger est une activité recrutant des compétences motrices mesurées comme étant plus coûteuses chez certains enfants fragiles.
Mais c’est aussi une activité entraînant les danses simultanées de nombreuses informations sensorielles.
Entendre l’assiette se préparer… et comprendre ces / ses bruits ?
La voir arriver … et comprendre ce qu’il y a dedans ?
La humer… et reconnaître les odeurs perçues ? ou éveiller une nouveauté sensorielle ?
En toucher le contenu du bout de la fourchette… et anticiper dans le même temps la sensation prochaine en bouche : mou ou dur, coulant ?…
En deviner la chaleur habituellement expérimentée… et préparer sa bouche à la recevoir.
Et enfin, goûter, sentir en bouche… et vérifier les premières informations comprises au préalable, ou découvrir les sensations associées aux informations initialement pressenties/ devinées ? A moins que, du bout des doigts, la certitude ait été préalablement validée pour se lancer plus sereinement avant de mettre en bouche un aliment peut être tiède, peut-être dur, peut-être collant ou pétillant ?

Finalement, quand on explique aux enfants qu’il est nécessaire de « goûter », nous réalisons que nous n’avons que trop peu en tête l’importance de l’immensité de l’aventure sensorielle incitée. Comprenons que nous si nous pensons que « goûter » n’est qu’une affaire de papilles (sucré / salé / amer / acide / umami), nous nous trompons grandement.
Goûter, c’est découvrir les aliments avec chacun de nos sens, un par un, émettre des hypothèses de compréhension de notre assiette, accepter de se laisser tirer pas à pas vers la vérification des informations auxquelles nous nous attendons.
Accepter d’avancer dans la lecture de son assiette… tel est le challenge de ces enfants «difficiles». Et le plus souvent, ils peinent à se lancer dans l’aventure puisque les premières vécues demeurent peu positives dans leur mémoire.
Goûter, manger, c’est aussi mettre en bouche, croquer, malaxer, mastiquer, regrouper, avaler : ca implique toute cette gymnastique motrice préalable et indispensable à l’action de manger.
Les émotions qui règnent autour du repas, et plus largement au gré des expériences vécues par les enfants autour de ces notions alimentaires, sont fondamentales. Elles sont le ciment qui associent chaque brique sensorielle perçue, et participe à la compréhension que l’enfant a bâtie autour des situations vécues. Nous comprenons alors aisément l’importance de l’environnement qui propose et accueille les stimulations auxquelles l’enfant est soumis.
Finalement les rouages psychologiques de ces troubles alimentaires se situent au croisement des vécus de l’enfant : vécu sensoriel,  moteur, perceptif, et émotionnel. En d’autres mots, comment l’enfant traite physiologiquement les informations sensorielles, quel sens il leur donne et quel plaisir ou déplaisir est au final généré.

Pour aller plus loin…
http://inra.dam.front.pad.brainsonic.com/ressources/afile/223306-99228-resource-expertise-comportements-alimentaires-chapitre-2.html
http://alimentation-sante.org/wp-content/uploads/2015/10/Let-Scien-IFN-n°-138.pdf
https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00354365/document

Genèse, lecture et prise en charge des troubles de l’oralité

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Genèse, lecture et prise en charge des troubles de l’oralité : réflexions à la lumière des journées oralité Necker 2017

Au retour des journées oralité Necker, je propose dans cet article de m’appuyer sur les interventions de Cascales & Olives et de Thouvenin & Peigné du Fraysseix pour réfléchir aux modalités de prises en charge pluridisciplinaires et transdisciplinaires des troubles de l’oralité, tout en m’appuyant parallèlement tant sur la lecture des TOA à travers le pentapôle de forces proposé par Abadie à la fin des deux journées oralité 2017 et sur l’article que j’ai écrit en 2016 sur la genèse des TOA à relire ici

Tout d’abord revenons sur le duo Cascales – Olives (respectivement psychologue et pédiatre) qui a évoqué sa consultation à travers des vignettes cliniques, puis sur l’équipe Thouvenin –Peigné Du Fraysseix (respectivement psychologue et psychomotricienne à l’hôpital Necker), qui a présenté Oralquest, un questionnaire oralité lancé à Necker. Ces deux interventions successives, ont mis en évidence des écarts de voir, de penser et de faire qui furent d’ailleurs pointées par le le modérateur, le Dr Goulet puis interrogées sur leur éventuelle complémentarité.

Boucle sensorielle secondaire : la réponse de Cascales et Olives

Cascales et Olives parlent donc de leur consultation oralité et expliquent accueillir des enfants qui présentent un comportement peu adapté « face à l’alimentation », mais ils concentrent leur exposé autour d’une pratique qui aborde finalement avant tout la dymanique parents-enfant, voire environnement-famille-enfant. Ils se défont, en début de présentation des aspects somatiques et développementaux qu’ils ont d’ailleurs résumé à « pas de retentissement staturo pondéral, ni troubles digestifs, allergiques ou respiratoires ». Ils enseignent dans le même temps l’importance de rassurer les familles autour de ces aspects organiques comme préalable nécessaire à l’échange qu’ils souhaitent favoriser dans cette consultation.

J’associe les idées soulevées par Cascales et Olives à que je nomme « la boucle sensorielle secondaire » dans mon article « genèse des TOA ». Ils invitent à explorer les rouages des processus familiaux et environnementaux susceptibles da catalyser la difficulté de l’enfant. J’entends qu’ils excluent dans leur exposé le caractère primaire des marécages digestifs, allergiques et respiratoires souvent rencontrés par ces enfants. Ils tiennent néanmoins vraisemblablement plutôt à simplifier la présentation de leur schéma de prise en charge, plus qu’à en restreindre les limites d’accueil aux familles.
Cascales présente le cercle vicieux des comportements parents / enfant qui s’auto-entretiennent ; il rappelle que lui et son binôme, le Dr Olives, considèrent que le plus souvent la difficulté naît du comportement de l’enfant qui rend le parent incompétent, et non l’inverse. Il sous-entend donc la nature compliquée de l’enfant à table comme élément premier du processus sans bien en préciser l’origine.
On peut se demander, à travers leur discours, si en rendant les parents compétents face à la difficulté de l’enfant, celui-ci peut voir dans le même temps son comportement modifié ? Ils répondent à la question : « oui quelquefois cela suffit ».

Mais… qu’advient-il de la vulnérabilité, voire des difficultés existantes sur le boucle sensorielle primaire ?

Je m’interroge sur le profil de ces enfants évoqués :
Présentent-ils un trouble de l’oralité tel que j’en avance une genèse qui prendrait racine autour d’une boucle sensorielle primaire vulnérable ? Auquel cas cela impliquerait que la difficulté initiale n’est qu’une vulnérabilité contournée par une réponse environnementale adaptée ?
ce qui conduit à la réflexion qui suit :
Sans atteinte de la boucle sensorielle primaire, devons-nous parler de troubles de l’oralité ?
Que va devenir la vulnérabilité ou la difficulté initiale face à ces prises en charge concentrées sur la boucle sensorielle secondaire à dominante « psychologique » ? Une compensation se mettrait-elle en place via les aspects cognitifs et émotionnels soulevés au décours de ces prises en charge ? Ou, encore une fois, devons-nous entendre les troubles de l’oralité comme troubles susceptibles d’exister sans atteinte primaire ? En clair, les paramédicaux habituellement sollicités pour accompagner parents et enfants le long des TOA sont-ils toujours à inviter sur le parcours de soins ?

Classification diagnostique et nosographie du Pr Abadie

Avec la proposition d’Abadie en ces mêmes journées Necker, on pourrait avancer que oui puisqu’elle propose une observation des TOA selon 5 pôles de forces indépendants, je cite :
« Le premier pôle est celui de « l’enfant » au sens de sa nature si on peut la définir en dehors des autres pôles, à savoir son tempérament psychique et physique, son degré de sensibilité sensorielle, sa structure morphologique. Le second pôle est celui de « la maladie », don degré de gravité, son caractère congénital ou acquis, son activité actuelle, les organes qu’elle touche. Le troisième est celui de « la mère » c’est à dire ce qu’elle est indépendamment de son enfant : son tempérament, son histoire en particulier alimentaire et psychologique, la construction de sa parentalité… Le quatrième pôle est celui représenté par « le lien » de cet enfant-là avec sa mère, à savoir ses caractéristiques (sécurité, ajustement réciproque, hérmonie, anxiété, fragilisé…). Le cinquième pôle est celui de l’environnement incluant le père, la qualité de sa présence et de son soutien, le niveau socio-éducatif, les conditions de vie…

Avec ces axes de lecture, où mettons-nous la vulnérabilité de ces nombreux enfants présentant des troubles développementaux ? Serait-ce la nature de l’enfant ? La maladie ?
Quand Abadie parle de « sensibilité sensorielle », comment entend-elle cette sensorialité et son neuro-développement ? N’est-ce pas dangereux de l’entendre en terme de « nature de l’enfant  » ? Je me questionne fortement. Je perçois dans sa proposition la possible disparition de la boucle sensorielle primaire telle que je la percevais. Le trouble pourrait donc être la résultante d’un seul pôle ? Celui de la mère par exemple ? Devons-nous mettre sous tous ces profils très différents le même couvercle « TOA » ? Je trouve cette lecture dangereuse, comme une sorte de retour en arrière dans la lecture des troubles des enfants avant tout compris comme le fruit d’un dysfonctionnement parental. Ne devrions-nous pas proposer des diagnostics différentiels qui proposeraient de distinguer les TOA qui s’enracinent sur une boucle sensorielle primaire des autres troubles alimentaires qui n’auraient pas la même origine primaire ?

Les prises en charge psychologiques permettent d’aider l’environnement à lire autrement les particularités de l’enfant, de l’accompagner différemment. L’évolution observée est lue possiblement comme un « soin suffisant » par les parents et/ou les soignants. Mais est-ce véritablement suffisant ? Le trouble de l’enfant « vu » / « entendu » / « parlé » / »compris » de manière « apaisée » par la famille peut-il être pour autant compris comme un « trouble-soigné » ? En caricaturant la situation, l’enfant qui ne mange que des yaourts enfin « compris- bien accompagné » par ses parents devient-il dans le même temps un enfant qui ne présente plus de TOA ?

A travers le pentapôle de forces proposé par Abadie et l’exposé de la consultation Cascales-Olives, j’avoue peiner pour avancer dans ma réflexion sur la prévention et la prise en charge précoce. Certes, on voit se dessiner différents axes d’observations, différents intervenants, mais comment les choisir et les prioriser ?

Examiner les boucles sensorielles primaires et secondaires avec Oralquest.

C’est en écoutant la présentation d’Oralquest, un questionnaire oralité monté à l’hôpital Necker que je retrouve mon schéma pyramidal juxtaposant les deux boucles sensorielles, primaires et secondaires. Les premiers résultats présentés par Thouvenin et Peigné Du Fraysseix nous offrent quelques pistes intéressantes de réflexion.
Ce questionnaire explore plus précisément 4 domaines qui sont :

– le comportement alimentaire
– l’oromotricité
– la sensorialité
– l’environnement

Il est passionnant d’entendre leurs présentations statistiques et comparaisons avec les groupes témoins. Si chaque domaine exploré donne des scores significativement différents du groupe témoins, il ressort tout de même qu’en fonction des âges, certains domaines paraissent plus significativement différents. Ainsi, elles pointent l’oromotricité comme premier signe fort du profil des plus petits, suivis par l’aspect sensoriel quelques mois plus tard.
J’ignore si on peut conclure que la difficulté des enfants est d’abord motrice puis sensorielle, il faudrait avant cela s’assurer que certaines rubriques du questionnaire ne sont pas plus sensibles sur certaines périodes de développement. Ces résultats sont encore à réfléchir, mais prometteur. Il serait fondamental de valider la genèse des troubles à travers les âges afin de pouvoir affiner les outils de dépistage ainsi que les interventions à proposer. Si nous partons de l’hypothèse que les premières difficultés de l’enfant face aux troubles de l’oralité, émergent via un terrain oromoteur ou sensoriel déficitaire, nous pourrions alors intervenir précisément sur ces domaines, et prévenir les retentissements comportementaux et environnementaux.

Quelle prévention ? Quel dépistage pour les TOA ?

Or, qu’est-il aujourd’hui proposé aux pédiatres et généralistes pour explorer le développement oromoteur des enfants ? Que connaissent-ils exactement du développement neurosensoriel des enfants et de l’impact de celui-ci sur la cognition et le comportement ?
Comment orienter des enfants fragiles vers les bonnes portes quand peu d’outils spécifiques sont offerts sur le terrain pédiatrique « tout venant » ?
Comment précéder les difficultés ancrées qui amènent les familles à consulter sur le tard, lorsque la route développementale de l’enfant est déjà creusée sur un sol chaotique ?

J’aime penser de manière utopiste à la route idéale que nous devrions suivre afin de ne
Ni sur-diagnostiquer
Ni sous-diagnostiquer
Mais prévenir l’ancrage de difficultés entendues souvent trop tardivement par le corps médical.
=> La difficulté réside surtout au cœur de la distinction entre développement normal et développement vulnérable à risque de développer des difficultés.

Par ailleurs, quand la médecine intervient auprès de l’enfant pour des reflux pathologiques, des allergies, des troubles respiratoires, des syndromes avérés ou suspectés, des troubles du développement, il serait indispensable de proposer d’emblée un accompagnement « oralité » parent-enfant tant on connaît les risques de développement de troubles alimentaires chez ces enfants-là.

La prévention pourrait avoir deux axes :
1. Systématisation de prévention oralité pour certaines pathologies repérées
2. Dépistages systématiques proposés lors des périodes « sensibles » de développement et écoute active des plaintes parentales au regard des connaissances actuelles sur les troubles de l’oralité.

Vers qui orienter les enfants ?

1. en premier lieu : les pédiatres et les généralistes de première ligne
2. en deuxieme lieu, laissez-moi vous présenter les KOPEO : les KOPEO sont les professionnels paramédicaux intervenant auprès des enfants ayant des troubles du développement.
Les Kinésithérapeutes : K
Les Orthophonistes : O
Les Psychomotriciens : P
Les Ergothérapeutes : E
Les orthoptistes : O

Ce sont des professionnels « hebdomadaires » qui accompagnent enfants et familles régulièrement et travaillent sur la demande des médecins. Ainsi, les médecins et les KOPEO apprennent à devenir des partenaires autour de la prise en charge de ces enfants. Face à la boucle sensorielle primaire vulnérable ou altérée, les KOPEO peuvent être sollicités pour avis / stimulation / compensation en fonction des aspects développementaux en jeu. Ils sont en mesure de demander des bilans complémentaires auprès de spécialistes pédiatriques : ORL, gastropédiatres, neuropédiatre, pneumopédiatre, ophtalmologistes. En équipe avec le médecin prescripteur, les paramédicaux KOPEO vont orienter vers des éxamens qui permettent de mieux comprendre et accompagner la pathologie de l’enfant. Puis ils vont proposer si besoin la prise en charge nécessaire.
Les KOPEO ne sont pas interchangeables mais ils travaillent dans la même direction, et offrent un regard plus affiné sur le domaine qui les intéresse. A ce jour les orthophonistes se voient offrir un enseignement complet dans leur formation initiale, mais bien d’autres paramédicaux parmi les KOPEO savent aujourd’hui accompagner les TOA.
Les médicaux vont explorer plus finement leur étage somatique, physiologique et fonctionnel et compléter la réponse des KOPEO.
Les psychologues et psychiatres vont accompagner plus précisément la dynamique complexe inhérente à la boucle sensorielle secondaire, mais ils interviennent également dès la boucle sensorielle primaire à titre préventif.
Voici comment nous pourrions résumer cette vision :

Cet article se termine… Il nous reste à présent à partager nos avis, nos points de vue, nos accords et divergences. Tout cela dans un seul but : avancer dans la prise en charge des troubles de l’oralité. A vous de jouer : les commentaires vous attendent !

Une fois cet article publié… aïe, immense erreur face aux diététiciens oubliés dans les étages supérieurs. Sombre erreur. Modification à venir !

« C’est quelle marque tes cuillères ? »

« C’est quelle marque tes cuillères ? » published on Aucun commentaire sur « C’est quelle marque tes cuillères ? »

Merci à Clarisse pour ce témoignage.

C’est quelle marque tes cuillères ? Tu vois bien, elles sont pas souples, c’est pour ça qu’il mange pas. Il est anorexique ce gamin. Il a mangé des tomates ce midi, avec moi il n’a pas vomi. C’est parce que vous êtes trop stressés. Tu as déjà vu un enfant se laisser mourir de faim ??

C’est quelle marque tes cuillères ? Quand il aura faim il mangera. Tu verrais comme il est maigre…Nan mais je te jure, ils sont trop stressés…Tu sais le fils de la voisine du cousin de la boulangère, il mange rien avec ses parents mais avec sa nounou, il dévore. C’est parce que les parents sont trop insistants.

C’est quelle marque tes cuillères ? Avec nous il ne fera pas tous ces caprices, tu sais. Il faut qu’il voit un psychologue. Il vomit que quand tu le forces…Ils en disent quoi les médecins ? Moi mon fils il mange de tout, sans chichi. Tu as essayé les tasses à bec?? Non mais vraiment c’est bizarre, on ne peut pas avoir jamais faim ! Tu crois pas que c’est du cinéma ?

C’est quelle marque tes cuillères ? Il va revoir un neurologue ? Il pèse combien ? Mais il faut qu’il mange !! Allez, faut que tu manges pour nous faire plaisir! Mais pourquoi il n’a jamais faim ?? Vous lui mettez trop la pression avec la nourriture. Et puis elle est trop épaisse ta purée, c’est pour ça qu’il n’aime pas. Pourquoi tu achètes des petits plats industriels ? Tu as essayé les assiettes creuses??
C’est quelle marque tes cuillères ? Il a pris du poids le mois dernier? C’est sûr que s’il mange que des Curly il aura jamais envie de manger autre chose…Il a quel âge ? Ah ben vraiment il n’est pas gros…Faudrait commencer à manger tout seul quand même à 2 ans!! Mais pourquoi il est comme ça? Il pourrait quand même manger du steack haché! Mais puisque c’est haché, il n’a même pas besoin de croquer! Tu vois bien c’est du cinéma. Il est difficile cet enfant. Et pourquoi il vomit quand il a froid ? et quand il tousse ? et quand il pleure ? Ils en disent quoi les médecins ?

C’est quelle marque tes cuillères ? Tu as essayé les tétines plates ? les tétines à vitesses ? C’est pas possible qu’il n’arrive pas à manger. Il faut pas rentrer dans son jeu. Je te dis que c’est psychologique. Vous êtes trop stressés, c’est pour ça… Tu as essayé les yaourts à boire? Pourquoi il n’aime pas ça ? c’est comme un yaourt normal quand même ! Peut être qu’avec quelqu’un d’autre il mangera mieux ? Avec moi il a mangé des coquillettes il n’a pas vomi !!

C’est quelle marque tes cuillères??

Les troubles de l’oralité

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Les troubles de l’oralité.

Présentation proposée aux 8èmes Journées Médicales du CESAP en Octobre 2016 à Rouen.

« Accompagner les difficultés d’alimentation nécessite la maitrise de plusieurs axes d’observations et de connaissances. Graduellement, nous pouvons examiner la situation en partant du cercle culturel et social pour nous rapprocher ensuite de la famille puis de l’individu plus précisément. Mais, nous n’obtenons là qu’un premier siège de compréhension, bercé au gré de la géographie, des époques et des habitudes que chaque famille tisse plus personnellement autour de ce rituel vital : le repas. Thomas Fondelli évoque dans son ouvrage « Autisme et alimentation » tous ces aspects subjectifs dont nous devons rester conscients autour de l’enfant qui présente des « difficultés » alimentaires : « manger mal : Aux yeux de qui ? Quand ? Comment » ? On sent bien là la complexité de la lecture sociale et culturelle de l’alimentation.

Comprendre l’alimentation sur un plan ethnologique ne nous donne donc pas les clés pour prendre en charge les troubles alimentaires, notamment des enfants, en plein développement, qu’ils soient polyhandicapés ou pas.

C’est en s’appropriant le lien entre les aspects sensoriels et moteurs qui s’auto-entretiennent, en visualisant la bouche comme « zone première », primordiale, porteuse de l’intégration neurosensorielle qu’on commence à comprendre de quelle manière les rouages du développement alimentaire sont, avant tout, étroitement liés aux multiples informations sensorielles auxquelles l’individu est soumis quand il mange.

La bouche embryonnaire très précocement en place dans le développement, va également être le siège de la première séquence motrice complexe que le fœtus montre dès la fin du premier trimestre : la succion-déglutition.
Les systèmes sensoriels enregistrent leurs premiers « comportements réponses » dans le courant du 2ème trimestre (Kuhn & col. Archives de Pédiatrie 2011). Ils se développent au gré des interactions entre le fœtus et son milieu intra utérin. En fin de grossesse il déglutit 1L de liquide amniotique par jour. Le bébé naît donc déjà empreint d’une histoire sensori-motrice qui va porter la suite de son développement à la naissance.

Manger est souvent hâtivement exclusivement associé au goût et à l’odorat. Or les sens mis en jeu sont bien plus nombreux. La vue, la somesthésie, la proprioception, la thermoception, l’audition, et même le sens vestibulaire ou la nociception vont venir participer à la construction du schéma sensoriel des repas, et influencer directement physiologiquement les principaux systèmes régisseurs de la prise alimentaire : le système nerveux central et le système digestif.
Au moment de manger, en effet je sens et je goûte avec mes yeux, mon nez, mes oreilles, mes muscles et mes articulations qui m’engagent à croquer, malaxer ou lécher l’aliment qui s’annonce. Je savoure différemment en fonction de la température, de la texture. Je goûte en dernier lieu la saveur que ma salive libère dans les différents temps de mon ingestion.

Nous savons, grâce à l’avancée des neurosciences, que la plasticité cérébrale est plus importante dans les premières années de vie d’un enfant, et que ce sont les événements fréquents (et non les « meilleurs ») qui vont orienter la spécification de réseaux de neurones. L’intégration neurosensorielle se fait donc selon les schémas quotidiens de l’enfant, ses routines, … Or n’y a- -il pas de routine plus précoce que celle des repas ?

Selon les mêmes principes, les neurones les moins utilisés vont disparaître. Ce phénomène d’élagage synaptique n’est pas sans conséquences chez ces enfants dont les stimulations sensorielles ont été réduites, quelles qu’en soient les raisons. Ainsi, quand un enfant supporte difficilement le flux sensoriel auquel il est soumis, qu’il se met en retrait ou qu’on l’en protège en l’en isolant, cela nuit à son développement. Au lieu de supporter de mieux en mieux les stimulations de son environnement, il va au contraire lui être de plus en plus difficile de traiter celles-ci avec cohérence. Par ailleurs, faute de stimulation sensorielle, les seuils perceptifs ont tendance à devenir plus sensibles et générer des hyper-réactivités.

C’est sur ce schéma développemental que reposent les troubles de l’oralité, quelles qu’en soit l’étiologie première. Or, repérés tôt grâce à des dépistages précoces, ou abordés de manière préventive, ces troubles vont tendre au minimum à se stabiliser, au mieux à disparaître. S’inquiéter de la sensorialité est donc le premier acte de prévention que l’on peut mettre en place pour prendre en charge l’oralité des enfants, quels qu’ils soient, mais plus encore lorsqu’ils présentent des troubles avérés du développement.

Certains enfants vont montrer des hyper ou des hypo lecture des flux sensoriels auxquels ils sont soumis, avec pour conséquences des comportements mal ajustés à leur environnement. Concrètement, concernant l’alimentation, le plus souvent, il s’agira d’enfant présentant des hypersensibilités intrabuccales des chimio ou des mécano récepteurs, avec déclenchement de réflexes nauséeux, voire de vomissements face à certaines textures d’aliments ou certains goûts et odeurs. Mais il se peut également que des troubles de l’intégration neurosensorielle aient bien d’autres conséquences, et impactent l’oralité sous d’autres axes (auditif, visuel, proprioceptif, thermique). Les enfants autistes ne sont pas sans nous rappeler la complexité de notre système sensoriel : ils peuvent, par exemple, fixer leur attention sur des sensations visuelles plus que gustatives et refuser une assiette pour sa couleur exclusivement.

Face aux enfants dits « à risques », mais aussi face aux tout venant, nous devons rester vigilants et accompagner les familles dont les enfants présentent des terrains de vulnérabilité ou des troubles du développement :
– guider et soutenir l’éveil sensoriel du tout petit, pallier aux fragilités du plus grand en proposant des évolutions micro graduées, des aménagements de l’environnement, pour contourner les hyper ou les hyposensorialités qui nuisent à la prise alimentaire.
– Rappeler l’importance du schéma alimentaire à proposer quotidiennement pour porter le développement de l’oralité de l’enfant : guider, informer, conseiller.
Plaisir et entrées sensorielles multimodales doivent s’entremêler dans le quotidien pour coordonner positivement les cortex sensoriel et moteur sans oublier le système limbique qui gardera en mémoire les traces émotionnelles associées.
Manger ensemble, prendre garde au visuel de l’assiette, aux textures présentées, à la simplicité première du message pour en faciliter sa compréhension par l’enfant, réfléchir à la proprioception, penser l’installation du corps pour ces moments dégustés en famille ou en société. En deux mots : « donner du sens aux sens » pour en faciliter l’intégration.

La bouche méritera donc, au cœur d’un corps soumis à une sensorialité intense, de centraliser l’attention du corps médical et paramédical au-delà des dentistes et des ORL… voire des orthophonistes quand les difficultés apparaissent.
Plus que l’affaire d’une poignée de professionnels autour des enfants, l’oralité doit être l’affaire de tous dès lors que l’on accueille un enfant. En surveillant « l’histoire de sa bouche », en questionnant son alimentation, son plaisir exploratoire, en conseillant ses parents, vous vous situerez dans une pratique préventive extrêmement importante, visant à soutenir non seulement l’oralité alimentaire, mais aussi verbale. »

Elisa LEVAVASSEUR, Orthophoniste